1、AKI & RST热点问题,重症医学科2017年2月,content,2018/7/11,2,1.1AKI概述,AKI是一组由各种原因所致肾脏结构和功能在短时间内改变的临床综合征，表现为GFR突然或持续下降，Scr/BUN和其他代谢产物在血液中蓄积而出现的临床综合征。少尿可能起源于肾小管损害，或者尿路梗阻、完全的动静脉闭塞。氮质血症常被用于各种原因导致的GFR下降，表现为BUN和Scr升高。单用少尿和氮质血症定义急性肾脏疾病都没有足够的敏感性、特异性和反应及时性。人体胆红素、vitC、UA和头孢菌素、TMP、西米替丁，大容量液体复苏，可能会干扰Scr的测定！,2018/7/11,3,1.1AK
2、I概述,1.1AKI概述,2018/7/11,5,1.1AKI概述,AKI防治原则,优化血流动力学避免肾毒性药物控制感染清除肾毒性物质预防造影剂相关肾损伤治疗原发病维持水电解质酸碱平衡慎重决定CRRT时机、模式及治疗剂量,AKI的预后,2018/7/11,6,1.2AKI与允许性低滤过,Chawla，Crit Care，2012,16:317避免过度增加肾血流和GFR导致病情恶化避免损失的肾过度做功通过适当的血液净化减轻肾脏负担,2018/7/11,7,1.3挤压综合征AKI的防治,CS-AKI发生机制,横纹肌溶解：解压12h内褐色尿，无或少尿48h筋膜室综合征：EFV进入肌肉缺血再灌注损伤：
3、氧自由基对肾小管上皮细胞的损伤炎症介质：毛细血管渗透、内皮功能损害、微血栓形成细胞内钙离子积聚和释放：肌肉收缩能量耗竭，加重循环抑制、心律失常、休克、AKI；晚期高钙血症,横纹肌溶解危险因素,2018/7/11,8,1.3挤压综合征AKI的防治,CS诊断标准,有长时间受重物挤压受伤史；持续少尿或无尿，或棕红色尿或深褐色尿尿中出现蛋白、RBC、管型血清Mb、CK、LDH升高AKI证据,CS-AKI诊断标准（RDRTF）,2018/7/11,9,挤压伤伴以下任一项尿量400ml/d血BUN14.24mmol/L血Cr176mol/L血UA 475.84mmol/L血钾6.0mmol/L血磷4.44
4、8mmol/L血钙1.996mmol/L,1.3挤压综合征AKI的防治,CS-AKI的预防,早期液体治疗防治高钾血症碱化尿液（5%SB300500ml）去除肾损伤因素：肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压、高血压、心力衰竭、贫血监测容量和电解质平衡不推荐利尿剂和多巴胺,筋膜室综合征的诊疗,诊断pain(疼痛)pallor(苍白)paresthesia(感觉异)paralysis(麻痹)pulseelessness(无脉)治疗切开减压预防感染（抗生素）、破伤风、气性坏疽严格截肢指征，尽早手术,2018/7/11,10,1.3挤压综合征AKI的防治,CBPT指征：McMahon积分10分，或血
5、浆CK及Mb早期升高，尤其是AKIMODS、血流动力学不稳定、严重感染、脓毒血症、高分解代谢（每日递增Cr44.2mol/L，BUN3.75mmol/L，K+1mmol/L）CRRT模式：HCO-CVVHD或高通量透析器CVVH或CVHDF治疗剂量：急性期3L/h；依据病情辅助TPE、PDF；稳定后更换为IHD（肾功能始终不能恢复者）抗凝：首选Citrate，无条件者无抗凝治疗；后期高凝：全身抗凝停止CBPT指征：血清Mb、CPK水平基本正常水电解质酸碱平衡紊乱得以纠正尿量开始恢复,2018/7/11,11,1.4造影剂相关性AKI的防治,2018/7/11,12,1.4造影剂相关性AKI的防
6、治,2018/7/11,13,content,2018/7/11,14,2.1CBPT原理,2018/7/11,15,2.2CBPT与IHD的优势和不足,2018/7/11,16,3.3CBPT在AKI中的应用,KDIGO2012指南、2015法国RST专家意见：对AKI而言，IHD和CBPT同样有效，临床医师在选择时，应考虑其可用性和操作团队的经验。KDIGO2012指南：对血流动力学不稳定的AKI患者，建议先选用CBPT而非IHD。KDIGO2012指南、2015法国RST专家意见：对存在颅脑损伤、脑水肿、颅内压升高的AKI患者，IHD易发生低血压和失衡综合征，首选CBPT。对其他AKI患
7、者，IHD、CBPT疗效相当。CBPT的相对禁忌颅内出血或颅内高压；药物难以纠正的休克；严重心肌病变并伴有难治性心力衰竭；活动性出血及严重凝血功能障碍；无法建立合适的血管通路。,2018/7/11,17,content,2018/7/11,18,3.1RST的时机,2018/7/11,19,Lewington A, Kanagasundaram S. http:/www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-injury,3.2利尿剂的使用时机与方式,2018/7/11,20,3.3CBPT溶质治疗剂量,2018/7/11,21,3.3CBPT溶质治疗剂量,2018/7/11,22,3.4CRRT如何避免医源性肾损害,提高对HAKI的警惕性制定合理的CBPT目标精准调控血流动力学允许性低滤过减少CBPT相关感染及时纠正贫血保证治疗药物的血药浓度,2018/7/11,23,3.5CBPT药物剂量的调整,2018/7/11,24,3.5CBPT药物剂量的调整,2018/7/11,25,2018/7/11,26,
