1、第五章 护理程序,莫小琳,进入,课堂目标,1.掌握护理程序的概念2.掌握护理程序的五个步骤:即评估、诊断、计划、实施与评价。3.熟悉护理程序的发展背景4.了解护理程序的意义,第五章 护理程序,护理程序是护理活动中一个连续的工作过程，是一种科学的确认问题和系统解决问题的工作方法。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，展示了护理的服务内涵、职业行为和专业形象，是现代护理理论逐步完善的标志。,第一节 护理程序的概述,护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。如系统理论、需要理论、压力与适应理论、沟通理论、成长发展理论、解决问题论等。（护理程序就是一个将理论付诸实践的过程）整体
2、护理的实质,第一节 护理程序的概述,一、护理程序的概 念,二、护理程序的发展背景,三、护理程序的意义,护理程序的概念： 护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。,第一节 护理程序的概述,第一节 护理程序的概述,二、护理程序的发展背景1955年，美国护理学者莉迪亚海尔（Hall LH）第一次描述了护理是一个程序过程。1961年奥兰多（Orland IJ）撰写了护士与患者的关系一书，首次使用了“护理程序”一词1967年尤拉（Yu
3、ra H）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的护理程序教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。,第一节 护理程序的概述,1973年美国召开的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入评估步骤之中。同年若埃（Bloch）等学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，从而使护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。,第一节 护理程序的概述,1977年美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。,第一节 护理程序的概述,20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理
4、程序引入我国。1994年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。,第一节 护理程序的概述,（一）对护理专业的意义 （二）对护理人员的意义 （三）对护理对象的意义,三 、护理程序的意义,第二节 护理程序的步骤,护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成（图5-1）。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。,第二节 护理程序的步骤,评估,诊断,计划,
5、实施,评价,第二节 护理程序的步骤,（一）收集资料 （二）整理分析资料 （三）记录资料,一、评估（是护理程序的第一步，但始终贯穿于护理程序的每一个阶段）,第二节 护理程序的步骤,（一）护理诊断概念（二）护理诊断的分类（三）护理诊断的组成部分（四）护理诊断的陈述 （五）护理诊断与医疗诊断的区别（六）书写护理诊断的注意事项,二、诊断（创造性思维的展示）,（一）排列优先顺序 （二）设立预期目标 （三）制定护理措施 （四）护理计划成文,第二节 护理程序的步骤,三、计划,第二节 护理程序的步骤,（一）实施的方法,（二）实施的步骤,四、实施,第二节 护理程序的步骤,评价是按预期目标规定的时间，将护理结果与
6、预期目标进行比较并做出评定、修改的过程。,五、评价,第二节 护理程序的步骤,（一）收集资料 （二）与预期目标进行比较，做出判断 （三）重审护理计划,评价效果,复习题,病例分析题：患者男，25岁，淋雨后突发寒战，高热，伴头痛，乏力，周身酸痛，食欲不振。又出现咳嗽，气急，右上胸痛，咯出少量带血丝的痰。体检：T39.8，P122次/分，R38次/分，BP14.7/9.3kPa。急性病容，呼吸急促，口唇微紫绀，右上胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊较浊，可及湿罗音。心，腹正常。 1.请你根据上述病人存在的健康问题列出护理诊断。,答案：1.护理诊断：（1）体温过高：39.8 与肺部感染有关 （2）清理呼吸道
7、无效 与胸痛、气管、支气管分泌物增多、粘稠及疲乏有关（ 3）气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关 （4）疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关 （5）潜在并发症 感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹,本章结束,第一节 护理程序的概述,所谓综合，即指在护理活动中需要综合运用多学科的知识处理护理对象的健康问题。,第一节 护理程序的概述,动态，指需要根据护理对象病情发展过程中出现的问题对护理措施加以动态调整。,第一节 护理程序的概述,决策，指针对护理对象的健康问题做出护理诊断与护理计划的决策 。,第一节 护理程序的概述,反馈，指实施护理措施所达到的结果又将决定和影响下一步的护理决策和措施，使护
8、理活动质量得以提高和保证。,第一节 护理程序的概述,1.护理程序是护理学专业化的重要标志。2.护理程序的应用促进中国护理与国际护理接轨。3.护理程序明确了护理工作的范畴和护士角色的特征，规范了护士的专业行为。,第一节 护理程序的概述,4.护理程序对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。5.护理程序对护理教育的改革具有指导性的意义。6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科研的方向。,第一节 护理程序的概述,1.变被动工作为主动工作。2.明确自身的职责范围和专业标准。 3.增强护理人员的能力。 4.提高工作成就感。,第一节 护理程序的概述,1.护理对象是护理程序的直接
9、受益者 2.护理对象获得个体化护理 3.护理对象接受持续性护理,第一节 护理程序的概述,1.护理对象是护理程序的直接受益者。 2.使护理对象获得个体化护理。 3.护理对象接受持续性照护。,第二节 护理程序的步骤,评 估,诊 断,实 施,计 划,评价,1.收集资料2.整理分析 资料3.记录资料,1.确定护理诊断2.规范陈述,1.排列护理 诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划,1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录,1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划,图5-1,第二节 护理程序的步骤,1.收集资料的目的（1）为做出正确的护理诊断提供依据。（2）为制定护理计
10、划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理科研积累资料。,第二节 护理程序的步骤,2.资料的来源（1）护理对象是资料的主要来源。（2）与护理对象相关的人员。（3）其他健康保健人员。（4）护理对象的病历及各种检查报告。（5）医疗护理文献。,第二节 护理程序的步骤,3.资料的分类（1）主观资料：是护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉或者家属代诉。（2）客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。,第二节 护理程序的步骤,4.资料的内容（1）一般资料（P350)：包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住
11、址、联系方式等。（2）现在健康状况(现病史）：包括本次患病情况、目前主要健康问题、日常生活型态等。,第二节 护理程序的步骤,（3）既往健康状况（既往史）：包括既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、传染病史、用药史、有无特殊嗜好等。（4）家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史。,第二节 护理程序的步骤,（5）护理体检结果：包括生命体征、意识状态、营养状况、身体各系统的阳性体征等。 （6）近期实验室及其他检查的结果。（7）目前治疗和用药情况。,第二节 护理程序的步骤,（8）心理状况：包括对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，护理对象的人格类型、应
12、对能力等。（9）社会情况：包括护理对象在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。,第二节 护理程序的步骤,5收集资料的方法 通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。,第二节 护理程序的步骤,（1）观察法：（视、触、扣听、嗅）,是护士运用感官(眼、耳、鼻、手等)或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料的方法。,（2）交谈法：,1）交谈方式 2）提问方式 3）注意事项,第二节 护理程序的步骤,（3）护理体检,是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。,（4）查阅资料,查阅护
13、理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。,第二节 护理程序的步骤,1)视觉观察：是通过视觉观察病情、了解护理对象一般情况的一种检查方法。2)触觉观察：是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征的一种检查方法。3)听觉观察：通过听觉辨别护理对象的各种声音。4)嗅觉观察：是通过嗅觉辨别发自护理对象体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。,第二节 护理程序的步骤,1）交谈方式：有正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈（效果比较好）。,第二节 护理程序的
14、步骤,2）提问方式：提问方式有开放式与封闭式两种。开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。护士应根据护理对象的状态、配合程度、时间和场合的不同选择不同的提问方式，也可遵循开放式与封闭式两种提问方式交替运用的原则。,第二节 护理程序的步骤,3）注意事项：选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。（环境舒适）说明交谈的目的及需要的时间。（说明目的）引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。（引导抓住主题）避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。（避免专业术
15、语）,第二节 护理程序的步骤,注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。,第二节护理评估整理分析资料,1.整理资料,2.复查核实,3.筛选资料,4.分析资料,整理分析资料,第二节 护理程序的步骤,(1)按马斯洛的需要层次论分类,(2)按戈登的健康型态分类,(3)按北美护理诊断协会的人类反应型态分类,第二节 护理程序的步骤,第二节 护理程序的步骤,1）生理需要2）安全需要3）爱与归属的需要4）尊重需要5）自我实现的需要,第二节 护理程序的步骤,戈登的11个功能性健康型态：健康感知-健康管理型
16、态、营养代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感受型态、角色-关系型态、自我感受-自我概念型态、性-生殖型态、应对-压力耐受型态、价值-信念型态。,第二节 护理程序的步骤,NANDA分类法的13个范畴：健康促进、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性/生殖、应对/压力耐受、生命准则、安全/防御、舒适、成长/发展。,第二节 护理程序的步骤,剔除对健康无意义或无关的部分，以利于集中注意要解决的问题。,第二节 护理程序的步骤,（1）发现异常 （2）找出相关因素（为确立护理诊断，选择护理措施打下基础）,第二节 护理程序的步骤,1记录应做到及时、客观、真实、准确、
17、完整，避免错别字。 2主观资料尽量用病人的原话，并加上引号。 3客观资料要求使用医学术语，描述应具体、确切。 4记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。,第二节 护理程序的步骤,北美护理诊断协会（NANDA）在1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。,第二节 护理程序的步骤,NANDA分类法，包括13个范畴，即： 1促进健康 健康意识、健康管理。 2营养 摄入、消化、吸收、代谢、水电解质。 3排泄 泌尿系统、胃
18、肠系统、皮肤黏膜系统、呼吸系统。 4活动/休息 睡眠/休息、活动/锻炼、能量平衡、心血管-呼吸反应。,第二节 护理程序的步骤,5感知/认知 注意、定向力、感觉/感知、认知、沟通。 6自我感知 自我概念、自尊、体像。 7角色关系 照顾角色、家庭关系、角色表现。 8性 性别认同、性功能、生育。 9应对/应激耐受性 创伤后反应、应对反应、神经行为应激。,第二节 护理程序的步骤,10生活准则 价值、信念、价值/信仰/行动的一致性。 11安全/防御 感染、身体创伤、暴力、环境危害、防御过程、体温调节。 12舒适 身体舒适、环境舒适、社会舒适。 13成长/发展 成长、发展。,第二节 护理程序的步骤,（三）
19、 护理诊断的组成部分1名称 名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。（1）现存的（2）潜在的（3）健康的,第二节 护理程序的步骤,2定义 定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。,第二节 护理程序的步骤,3诊断依据 诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准。（1）主要依据：为护理诊断成立的必要条件。（2）次要依据：对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。,第二节 护理程序的步骤,4.相关因素 相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。常见的相关因素有：（1）病理生理方面（2）心理方面（3）治疗方面（4）情境方面 （5）年龄方面,护理
20、诊断组成举例,第二节 护理程序的步骤,【名称】腹泻【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。,第二节 护理程序的步骤,【诊断依据】 1主要依据 便次增多（3次/日）；松散、水样便。 2次要依据 腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。,第二节 护理程序的步骤,【相关因素】 1病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。 2治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。 3情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。 4年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。,第二节 护理程序的步骤,（四）护理诊断的陈述简称PSE公式 P(p
21、roblem)护理诊断的名称即健康问题S (signs and symptoms)症状和体征E (etiology)相关因素。,第二节 护理程序的步骤,1三部分陈述（多用于现存的护理诊断） 例如：焦虑：烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关 P S E,第二节 护理程序的步骤,2二部分陈述 （多用于潜在的护理诊断）例如： 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P E,第二节 护理程序的步骤,3一部分陈述（用于健康的护理诊断） 例如：母乳喂养有效 P,第二节 护理程序的步骤,第二节 护理程序的步骤,书写护理诊断的注意事项： 1应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。 2以所收集的资
22、料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。 3避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。 4相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。 5在护士的职责范围内确定相关因素。 6应贯彻整体护理的原则，应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。,知识竞答：,1.下列可以作为护理诊断的依据是：A.患者对疾病的感受B.患者的生活习惯C.患者出现的阳性体征D.患者的工作环境E.患者的年龄,2.根据名称可将护理诊断分为三类分别是:A.现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断B.PESC.PIOD.现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康的护理诊断E.危险的护理诊断、现存的护理诊断、潜在的护
23、理诊断,第二节 护理程序的步骤,1排列顺序（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。,第二节 护理程序的步骤,2排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。（5）潜
24、在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。,第二节 护理程序的步骤,1目标的种类 （1）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般l周以内)。 （2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过l周)。,第二节 护理程序的步骤,2目标的陈述 包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。例1： 3日内 病人 拄拐杖 行走 50米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准,第二节 护理程序的步骤,3注意事项 （1）目标是护理活动的结果，而非护理活动本身。例子：每2h用止痛药一次，使病人疼痛缓解（正确吗？） （2）目标陈述要针对一个问题，即一个目标中只能出现一个行为动词，否
25、则难以评价。 （3）一个目标针对一个护理诊断，一个护理诊断可有多个目标。,第二节 护理程序的步骤,（4）目标所描述的行为标准应具体，可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句。 （5）目标属护理范畴内，即可通过护理措施达到。 （6）目标切实可行，能够在病人能力及客观条件的范围内实现，如考虑病人身体、心理状态、智力水平、经济条件等。,第二节 护理程序的步骤,（7）应让护理对象参与目标的制定。（护患双方共同参与） （8）护理目标应与医嘱保持一致。 （9）目标陈述必须包括具体日期甚至时间，为评价提供依据。,第二节 护理程序的步骤,1护理措施的类型（1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活
26、动。（2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施 （3）合作性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。,第二节 护理程序的步骤,2护理措施的内容 （1）现存的护理诊断：护理措施应着重去除或减少相关因素。监测问题的发展。教育病人进行自我照顾，预防问题再次发生。 （2）潜在的护理诊断：护理措施应着重去除或减少危险因素。教育病人共同预防问题的发生。监测问题的发生。 （3）健康的护理诊断：护理措施应着重指导或干预个体、家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。,第二节 护理程序的步骤,3制定护理措施的要求 （1）协调性 （5）安全性 （2）针对性 （6）科学性（3）可行性 （7）合作性 （4）时效性
27、 （8）顺序性,将护理计划制成表格形式，其中包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、评价等项目，将已确定的护理诊断、预期目标、护理措施填写在护理计划表格中。,第二节 护理程序的步骤,第二节 护理程序的步骤,1护士直接为病人提供护理 2与其他医护人员合作 3教育护理对象及其家属共同参与实施,第二节 护理程序的步骤,1准备 （1）护理对象的再评估提问：在给患者降温前我们该做些什么？ （2）护理计划的再审核 （3）分析实施计划时所需要的知识和技术 （4）预测可能会发生的并发症，做好预防工作 （5）合理安排精心准备：所需设备或物品；所需人员；所需环境及时间。,2.执行 重点放在首优问题上。要充分发挥病
28、人和家属的积极性，并与其他医护人员相互协调配合。（实施阶段也是评估与评价的阶段）3记录 常用的是采用PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。,第二节 护理程序的步骤,1判断预期目标是否实现 (1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现,第二节 护理程序的步骤,第二节 护理程序的步骤,2分析原因（1）所收集的资料是否准确、全面?（2）护理诊断是否正确?（3）目标的时间和行为标准是否合理?（4）护理措施是否适合病人?执行是否有效?（5）病人是否配合?（6）病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去了有效性？,第二节 护理程序的步骤,1停止2继续3取消4修订5增加,重审护理计划,知识抢答：护士对患者进行评估时，不属于资料来源的选项是：A.患者及家属B.护士的判断C.各种检查报告单D.病例E.接种记录,1.护理目标按主语、谓语、行为标准、时间状语和条件状语公式陈述的是：A.9Am,王某咯血少量B.患者张某。咳嗽、咳痰C.8小时内患者能自行排尿200mlD.王某自行排尿，茶色100mlE.4Pm患者王某鼻饲营养餐,1.独立性护理措施是指：A.源于护士独立提出的措施B.源于医嘱的措施C.源于病人医院的措施D.源于家属建议的措施E.融于其他学科专家意见的措施,
