福州市参保人员异地生育报备表 表号：FZYB40006-1 制定：福州市医疗保障基金管理中心姓 名张三社会保障卡号A xxxxxxx联系电话13xxxxxxxxxx身份证号码35xxxxxxxxxxxx单位名称xxxxxx公司分娩医院xxxxxx医院生育时间（预产期）201506生育服务证号xxxxxxxxxx本人农行卡号62xxxxxxxxxxxxxx 异地生育原因 异地居住 工作长期驻外 病情需要到外地医院生育申请人签名：张三 福州市医保中心确认意见：
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