医师定期考核表医师基本信息姓名： 性别：专业技术服务：医师资格证书号码；医师执业证书号码；本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期 年 月至 年 月考核完成时间 年 月 日考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他 医师执业注册机构（公章） 年 月 日职业道德
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