备案编号:药品生产质量受权人变更备案书企业名称:所 在 地:市填报日期: 年 月 日广东省食品药品监督管理局制企业名称注册地址生产地址法定代表人企业负责人企业类型邮政编码联系人联系电话原受权人姓名拟任受权人姓名接受受权人全部质量管理职责转授的人员名单变更理由授权人 法定代表人签名: 年 月 日原受权人 原受权人签名:
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