超说明书用药备案申请表.doc

超说明书用药备案申请表申请日期： 年 月 日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：超说明书使用原因：超说明书使用循证医学证据：级 随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析 最高，金标准 级 单个样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用 级 设有对照组但未用随机方法分组（非RCT） 有一定的可靠性，可以采用 级 无对照的病例观察 可靠性较差，可供参考 级 个人经验和观点 可靠性最差，仅供参考 申请科室：科主任签字： 药事管理委员会意见：年 月 日备注：需附循证医学证据资料。