1、 胸腔积液是指胸腔中有液体集聚，出现气喘或呼吸困难（活动时较明显）、胸膜疼痛（胸或背部疼痛）、发烧、盗汗、咳嗽等临床表现 病因： 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 循环不良 充血性心力衰竭 肺栓塞 肺癌 肝硬化二、体格检查一、患者一般情况及简要病史三、化学及特殊检查四、初步诊断及当前治疗五、护理计划内容梗概六 、结核新进展患者一般情况及简要病史患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入院五天前来我院查 CT示右侧胸腔积液，为进一步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃纳可，大小便正常。既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否
2、认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史， 20余天有胸部外伤史健康感知与健康管理型态 ：患者对健康的理解及对自己健康状况的评价和处理均正确营养与代谢型态： 营养、体液平衡，有正常的营养代谢功 能排泄型态： 二便正常、规律活动与运动型态： ADL评分一级睡眠与休息型态： 睡眠规律认知与感知型态： 视、听、触、嗅、味感觉均正常，思维、定向、语言能力均正常GORDON评估 自我概念型态： 对自己的个性特征、社会角色、身体特征的认知均正常 角色与关系型态： 对生活中的角色行为及与他人关系感知正确 性与生殖型态 ： 已婚，有一子一女 压 力与应对型态： 对压力可适应，有正确的行为 价值与信念型态： 有正
3、确的价值观、人生观体格检查T36.8 ， P68次 /分， BP120/68mmHg， R20次 /分。神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张， 右肺呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，叩诊呈浊音 ，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。泌尿生殖系统： 无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、夜尿增多、颜面水肿等。造血系统： 无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出血、齿龈出血等内分泌系统及代谢： 无多音、多食、多尿、性功能改变、性格改变、视野缺损等肌肉及骨关节系统： 无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩等神经系统： 无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、惊厥等精神状态： 无幻觉、妄想、定向力障碍等神经系统体征阴性 胸水检查报告单 利凡他实验 （ +） 颜色 黄 透明度 浑浊 有核细胞计数 3600/UL 红细胞计数 3800/UL 分叶核百分率 2% 淋巴细胞百分率 97% 间皮细胞百分率 1%
