血液透析室院感知识培训院感办院感办 刘保彦刘保彦血液透析医院感染事件回顾医疗机构血液透析室管理规范血液透析室的医院感染管理123CONTENTS目录血液透析医院感染事血液透析医院感染事件回顾件回顾第一部分第一部分血液透析医院感染事件回顾随便上网一搜，就发现近年来类似事件在全国各地的透析中心时有发生：2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血液透析感染丙肝；2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝；2016年2月，这次轮到了陕西镇安县.血液透析医院感染事件回顾新闻看上去很美的样子，标准的程式：发现问题（镇安县医院例行复查传染病，26例患者丙肝阳性），指出问题的严重性（找专家站台，丙肝感染的后果很糟糕），找到问题的根源（一笔带过，少数医护人员操作不规范），然后解决问题（该问责问责，该下岗下岗，患者该治疗继续治疗）。坏事最终变成了好事，皆大欢喜。但是，外行看热闹，内行看门道。
