1、循环系统实习课,上海交通大学 附属第三人民医院 放射科游建雄,后前位,心胸比率,常规拍正侧位胸片,胸部平片,左前斜位,左侧位吞钡,心脏位置的异常,镜面右位心内脏反位,右位主动脉弓,常见动脉疾病,动脉硬化 肺动脉栓塞内脏动脉疾病主动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤（主动脉夹层）,动脉硬化,脂质条纹病变:早期病变、局限于内膜,纤维斑块病变：AS 最具特征性病变,纤维帽（外），脂质池（内）,复合病变：,纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,动脉硬化,真性动脉瘤,瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成者称为真性动脉瘤,显示动脉瘤附壁血栓,腹主动脉瘤呈梭形扩张,假性动脉瘤,假性动脉瘤 (pseudoane
2、urysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。,右侧股动脉穿刺形成的假性动脉瘤,MRA示动脉瘤样改变,CTA示动脉瘤样改变,主动脉夹层,Debakey分型,主动脉阴影增宽,病例1,病例2,病例3,主动脉管径增大 内膜钙化内移 撕裂的内膜片显示 真假两腔的显示 血栓形成 内膜破口显示 并发症 渗漏或破裂，造成纵隔血肿、心包和或胸腔积液,临床表现:突发性剧烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射,严重者可发生休克夹层血肿累及或压迫主动脉主支时肢
3、体血压、脉搏不对称如血肿外穿可有杂音和心包填塞征慢性者可无临床表现本病发病率虽低，但死亡率较高。 CTA是诊断主动脉夹层的一种可靠无创性检查技术，可多次重复，局限性:不能较好地显示内膜破裂口、再入口等。,病例4,大动脉炎,大动脉炎,大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。近来认为可能是感染引起血管壁上的变态反应所致。本病可能属于自身免疫性疾病范畴。,病例5,3D-MIP,支架植入术后象鼻塑形,突发腹痛一天入院,腔内裸支架置入术后及复查CTA,患者女，44岁，有吸烟史，因右下肢肿痛2周，胸痛4天，加重1天于今年3月26日入院。右下肢肿痛曾在外院以右下肢软组织炎症给予按摩及口
4、服药物治疗有所好转，继而出现胸痛，伴轻咳，少量血丝痰。入院后B超检查右下肢DVT，右腘静脉、胫后静脉狭窄100%。给抗凝溶栓治疗并行CT扫描，4天后复查CT。结果如下：,上图为溶栓前，箭示腔内血栓，见轨道征或血栓漂浮征，表示血栓新鲜。下图为溶栓后，黄箭示原腔内血栓消失，但左下肺动脉分支内新形成血栓（考虑下肢有新的血栓脱落）。,肺血栓栓塞（PTE）是一种严重危害人体健康的疾病，早期诊断，及时治疗，可大幅度降低死亡率。目前，肺动脉造影，螺旋CT，磁共振，核素肺显像均能较准确地诊断肺栓塞，但上述检查昂贵，且国内大多数医院条件有限，因此难以成为常规。超声检查因其普及、快速、无创，所以仍然是PTE诊疗过
5、程中不可或缺的工具。特别是二维经胸超声、经食道超声、外周血管超声及血管内超声等多项技术联合应用，不仅有助于诊断，而且在PTE危险度分层、疗效评估、预后判断、疾病随访及预防中均可发挥重要作用。,CTA,肺动脉栓塞MRI,优点：T2WI序列可判断是否新鲜血栓，指导溶栓治疗,T2WI脂肪抑制性序列呈高信号,增强后病灶呈充盈缺损,下腔静脉滤器植入术,常见心脏疾病,先心病（x线片、超声心动图）风心病高心病（x线片、超声心动图）冠心病（MSCT、DSA）肺心病（x线片、DSA）心肌病（CT、超声心动图）心包病（CT、超声心动图）心功能衰竭（x线片）,主要内容,靴型心（高血压型心脏病）梨型心（成年人 风心二
6、狭） （儿童或少年 房间隔缺损）牛心 全心增大（心包积液）心脏钙化（缩窄性心包炎）主动脉特别增宽迂曲，胸痛（主动脉夹层）,（一）正常胎儿血液循环特点 1、胎儿的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行的。2、胎儿体内各部位大多为混合血，含氧程度不同，肝脏含氧最丰富，心、脑和上肢次之，而腹腔脏器和下肢含氧量最低。 3、静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。 4、胎儿时期左、右循环系统都向全身供血，肺无呼吸，故只有体循环而无有效的肺循环。 （二）出生后血液循环的改变 1、脐胎循环终止 肺脏进行气体交换。 2、卵圆孔关闭 3、动脉导管关闭,先天性心脏病,房间隔缺损简称房
7、缺（atrial septal defect，ASD），是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损。由于该病在 儿童时期症 状轻微、体 征不明显， 很大一部分 患者至成 年期才发现。,房缺的X线表现右房增大，右室增大肺充血肺动脉较突出，肺门舞蹈,先心病 （ASD）,ASD影像学方法的选择,X线：常规检查方法超声心动图：最佳的检查方法EBCT、CT、MRI：大血管畸形,房间隔缺损X线表现,二尖瓣型肺血增多，肺们舞蹈征肺动脉段凸出右心房、室增大,右房增大明显。主动脉结、左室缩小,X线表现：右下肺动脉干增宽，侧位心前接触面加大，肺动脉段突出，提示右心室内压力高，右心室增大，右心房心高比值增大
8、，提示右心房增大，心后间隙无明显异常，提示左心室不大，也没有看到左心房增大的迹象，肺血增多,考虑：先天性心脏病（房缺）讨论：房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。房间隔缺损根据胚胎发育可分为继发孔型及原发孔型缺损两大类，前者居多数。鉴别：先心，室缺，动脉导管未闭都有左心室的增大而排除肺动脉狭窄，肺血减少可与鉴别获得性心脏病中二闭，主动脉病变都有左心室增大而不符合二狭因有明显的左心房增大容易诊断，此病例没有发现左房增大的依据而不符合,先天性心脏病: 室间隔缺损(VSD),发病率占先心病的首位.缺损部位: 膜周部、漏斗部 、肌部,室间隔缺损,典型平片表现: 1
9、. 心脏呈二尖瓣型, 中- 高度增大, 以左 室增大为明显, 右室和左房也有增大. 2. 肺血增多, 肺动脉段突出. 3. 主动脉结正常或缩小.,先天性心脏病: 动脉导管未闭 (PDA),平片主要征象: 典型PDA：肺血增多，左室增大，主动脉结增宽；合并肺动脉高压的PDA：肺门动脉扩张，外周血管扭曲变细，双室增大,圆柱型 漏斗型 窗型,动脉导管未闭（patent ductus arteriosus PDA）,小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的约15%。胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，动脉导管未闭常见于早产儿，在妊娠满28周前出生的婴儿中发生率可占80%，出生后约
10、15小时发生功能性关闭，出生后一年在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理生理改变，即称动脉导管未闭。,动脉导管未闭,典型PDA: 肺血增多 主动脉结增宽 左心室增大,合并肺动脉高压的PDA：肺门动脉扩张，外周血管扭曲变细，双室增大,临床治疗,药物治疗：适用早产儿动脉导管未闭 。介入治疗：即动脉导管未闭封堵术，适 应症为各种类型PDA 。手术治疗：开胸手术手术结扎与切断缝合动脉导管。,先天性心脏病：法洛氏四联症,基本概念：*一组先天畸形(PS/VSD/AO骑 跨/RV肥厚）。*最常见的紫绀属复杂先天性 心脏病。*术前确诊常常需要血管造影 检查。*活动后青紫，有蹲踞现象，胸骨左缘34肋间有收
11、缩期杂音，无振颤,X线表现：肺血减少、“靴型心”、心尖圆隆、上翘，主动脉增宽。,法洛氏四联症：心血管造影,为确诊及鉴别诊断，常需 心血管造影。,临床治疗,直视下手术在体外循环的条件下切开心脏修补心室间隔缺损，切开狭窄的肺动脉瓣或肺动脉，切除右心室漏斗部的狭窄，根治手术是彻底纠正本病畸形的方法，疗效好。,风湿性心脏瓣膜病的影像诊断,基本知识：*急或亚急性风湿性心脏炎；慢性风湿性瓣膜病*瓣膜肿胀、赘生物、交 界粘连、瓣口缩小。腱 索短缩、粘连，加重狭 窄。瓣叶关闭不全。二 尖瓣损害最为常见。,血液动力学改变： 左心房、肺静脉、肺动脉压力相继升高，晚期导致肺循环高压。,X线表现： 二尖瓣型心影， 左
12、房、右室增大，右房轻度增大。 不同程度的肺淤血：间质性肺水肿；肺循环高压。,1,2,风心：3,后得性先心病,二尖瓣狭窄的X线表现左心房增大肺瘀血左室及主动脉萎缩，右心室增大等,风心：4,患者，男，60Y，气促2年。PE：双下肺湿罗音，心界左下扩大,后前位：1，心胸比率明显大于0.5，心脏增大的依据 2，心脏增大以向左侧增大为主，左心室段延长，心尖向左下延伸，左室增大的依据3，心影内偏右上方似可见“双房影”，气管分叉角增大，左房增大的表现。5, 双侧肺透过度下降，上肺静脉增粗“鹿角征”，提示肺淤血，间接提示左心增大左前斜位像1，可见左室段向后向下突出，且与脊柱相重叠，此为左室增大的典型征象2，心
13、前间隙变窄，右室增大的表现综合以上的表现此病例应该符合：左室、左房增大，肺淤血，符合二尖瓣狭窄伴关闭不全,后得性先心病,二尖瓣关闭不全的X线表现左房、左室增大肺瘀血右心室可大,主动脉迂曲（正常）,高血压性心脏病,高心病,原发性及继发性高血压X线：肺淤血及间质性肺水肿左室增大，主动脉迂曲延长,冠心病,心肌梗死：心影增大，左室为主；肺静脉高压（肺淤血、间质性肺水肿；肺泡性肺水肿）室壁瘤：局限性膨隆；搏动反向心肌梗死后室间隔破裂心影急性增大，肺血增多,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,正常血管横截面,完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛症状,严重狭窄病变病人有心绞痛症状,内膜,中膜,外膜,血栓,50%的狭
14、窄病变病人一般无临床症状,早期脂肪沉积于血管内膜,冠脉斑块的显示,前降支闭塞支架放置术前术后常规血管造影对照,支架放置术前,支架放置术后,正常冠脉,多支病变,单支病变,心房内肿瘤,肺心病,慢性肺胸和肺血管疾患：如慢性支气管炎，肺间质纤维化；肺栓塞等肺血管病变；肺动脉高压：肺动脉段凸，右下肺动脉扩张；外围血管纤细；心脏二尖瓣型，右心增大。,心包积液,CT：心包积液,病例2:CT图像,3.7cm,CT值=12HU,缩窄性心包炎（钙化）,手术后,手术前,缩窄性心包炎,CT：缩窄性心包炎,扩张性心肌病,左心衰：肺淤血；叶间积液；间质性肺水肿；左心大（心肌病）右心衰：上腔静脉/奇静脉扩张；右心大（肺心病）,肺水肿（对称阴影，注意病史）,肺水肿,练习分析1,练习分析2,房间隔缺损,练习分析3,法洛氏四联症：靴型心，肺血减少，心腰凹陷，右心增大，主动脉增宽,练习分析4,谢谢！,
