1、溶栓? PCI?2010年欧洲血管再通指南解读,西安交通大学医学院急诊医学系 李丽君,急性ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,有多种方法治疗急性心肌梗死。目前，我们面临的最大挑战不是如何治疗，而是选择最佳治疗方案。,主要内容,为什么溶栓？急性心梗的发病机制为什么冠脉血管开通的时间性非常重要？时间就是心肌溶栓治疗与PCI-如何选择？溶栓治疗的几个关注点,急性ST段抬高心梗发病机制,为什么溶栓？,急性冠脉综合症,心肌梗死时心电图,从冠状动脉粥样斑块到血栓形成,冠状动脉内被血栓完全堵塞 绝大多数心肌梗死是“犯罪”血管内血栓堵塞,血栓,血栓,血栓,急性ST
2、段抬高心肌梗死冠脉开通的时间要求及治疗目标,为什么强调开通冠脉的时间？,动物实验发现：在动脉血栓阻塞20 min开始，心肌坏死从心内膜波浪状向心外膜进展。6 hours后，超过 70%心肌死亡。 6-24 h后，仅有极少心肌存活。,时间的丧失就是心肌的丧失,PP,AP,AP,AP,PP,PP,40 分钟,3 小时,96 小时,坏死,AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscle,R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36,时间就是心肌,心腔,心腔,心腔,Sym
3、ptom onset,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,Delay in Initiation of PCI,Lost myocardial cells,“你可以延迟，但时间不等！”,到达-治疗时间对死亡率的影响,0,1,3,6,9,12,24,15,18,21,20,40,60,80,绝对获益/每治疗1,000 例患者,“黄金1小时”：非线性关系如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有 65例患者被挽救!,急性ST段抬高心梗治疗目标,及时开通冠状动脉恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续,降低死亡率，改善生活质量,减少心肌坏死面积，改善心脏功能,
4、如何实现治疗目标？,?,尽早完全持续,溶栓？介入？,溶栓与PCI,溶栓 VS 直接PCI,溶栓利弊IRA再通率比例80% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h),溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟； 但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠； 但受导管室、医生团队等影响而时间延迟。,最新欧洲直接PCI建议,对于症状发作612h的患者施行直接PCI相比院内溶栓，具有更
5、有效的血管再通，更少的再梗发生，更好左室功能残存，更好的临床结果。在城市和乡村从溶栓治疗转变为直接PCI极大地减少了STEMI患者的死亡率。快速转运至可行直接PCI的中心（I/A）；此类中心需建立每天24小时、每周7天的应急系统，并能在接诊60分钟内开始直接PCI（I/B）。不推荐平日开展数量少的PCI中心直接PCI. 自: ESC/EACTS2010心肌血运重建指南,PCI是否解决了所有？“让支架飞？”,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是否解决了急性ST段抬高心梗患者再灌注的所有问题,？,总体救治时间延迟致STEMI患者死亡率升高,美国医学杂志JAMA 2010.304（7：763）：丹麦一项
6、6209例PCI治疗急性ST抬高心梗研究发现：首次联系医疗机构至初次直接PCI治疗的时间延迟60分钟，远期死亡率为15.4%；时间延迟至61-120分钟、121-180分钟和181-360分钟，死亡率分别增至23.3%、28.1%和30.8%。经多变量校正后，总体医疗救治时间延迟仍与患者死亡率独立相关。研究者（丹麦奥胡斯大学 Terkelsen）据此研究指出：院前救治时间延迟和院内救治时间（D to B）延迟均可导致总体医疗救治时间的延迟。,对就诊偏远地区的ST抬高心梗，未必均行直接PCI！,(J Am Coll Cardiol),2010,55(2):102,发表挪威一项研究（NOR-DIS
7、TEMI），结果显示：在替奈普酶、阿司匹林、依诺肝素和氯吡格雷治疗基础上即刻转诊行PCI，与在当地医院接受标准治疗、必要时转诊比较，显示前者虽未改善复合终点事件，但显著降低了次要复合终点事件发生率。,溶栓治疗是否过时？否,由于各种原因导致的时间延迟（美国仅30%入院至球囊时间90分钟；北京达到指南规定的门到球囊的时间90分钟者仅19%。更不用说其它地区！），大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中，溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速
8、，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,自：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年),急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗指征,急性ST段抬高心梗症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。急性ST段抬高心梗症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。,自：ST抬高心梗溶栓中国专家共识重点更新（2009年更新版）,溶栓还是PCI？选溶栓的条件,（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症的STEMI者。（2）具备2
9、4h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病3小时且不能及时进行导管治疗）。（3）具备24h急诊PCI治疗条件，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min，或就诊-球囊扩张时间超过90min。（4）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠脉旁路移植术（CABG）。如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识,关于再次溶栓治疗-不推荐,如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
10、2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识修订版,In cases of persistent ST-segment elevation after fibrinolysis, defined as more than half of the maximal initial elevation in the worst ECG lead, and/or persistent ischaemic chest pain, rapid transfer to a PCI centre for rescue angioplasty should be considered. Re-adminis
11、tration of a second dose of fibrinolysis was not shown to be beneficial. ESC/EACTS2010心肌血运重建指南 -溶栓后PCI和择期PCI/CABG的建议,关于溶栓后转运PCI-推荐,如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院。 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识,ESC/EACTS2010心肌血运重建指南 -溶栓后PCI和择期PCI/CABG的建议,溶栓成功（胸痛症状缓解且ST段回落）后，在24小时内常规行PCI。,溶栓失败后，尽快
12、行补救性PCI。,有明确心绞痛症状/激发试验阳性者，出院前评价。,Q波完全形成后心肌梗死，且无缺血症状或MI相关区心肌存活。24小时后不推荐行PCI。,欧洲如何选择溶栓与直接PCI？（2009）,鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。 但是，如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。,为了确保及时溶栓，美国急诊科采取：,当患者以胸
13、痛发作就诊急诊科，心电图诊断应当在分钟内做出。(door-to-ECG time 10 minutes).有溶栓指证，则在就诊分钟内开始溶栓治疗。 (door-to-needle time 正常上限的2倍。在症状出现1小时内接受治疗的患者中，流产心肌梗死约25%；约13-17%经溶栓治疗患者出现流产心梗。流产心肌梗死与较短的溶栓治疗开始时间呈强相关。“流产”心肌梗死避免梗死面积扩大。能在症状出现2小时内进行球囊扩张的病例极少，而这一时间正是挽救心肌的“黄金时间”。直接血管成形术后的流产心梗比例不清楚，可产生流产心梗，但没有系统性研究。 PCI会因为粥样硬化碎片之远端拴塞心肌酶增高，因而无法做出
14、流产心梗诊断。,急性心梗，超级性损伤期,20分钟后非阵发性室速,持续约2分钟转为窦性心律,开始溶栓,溶栓后约50分钟心肌梗死“流产”,选择再灌注治疗的原则 “时间就是心肌”,无论采取何种冠状动脉再灌注策略，缩短心肌缺血时间是关键，即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间，它将增加患者远期获益，大大降低死亡风险！,再造心梗救治流程，提高救治效率！,2010年6月7日健康报, 刊登“流程再造需要通才”文章，论述绿色通道及人才培养。流程再造是管理上新的革命。要保证急诊的高效运行，就必须创造卓越的急诊流程。要提高急性心梗的治疗效果，就必须再造其救治流程。,谢谢您的关注！,搭桥 Coronary artery
15、 bypass grafting（CABG）,Emergent coronary artery bypass grafting In cases of unfavourable anatomy for PCI or PCI failure, emergency CABG in evolving STEMI should only be considered when a very large myocardial area is in jeopardy and surgical revascularization can be completed before this area become
16、s necrotic (i.e. in the initial 34 h).Urgent coronary artery bypass grafting Current evidence points to an inverse relationship between surgical mortality and time elapsed since STEMI. When possible, in the absence of persistent pain or haemodynamic deterioration, a waiting period of 37 days appears
17、 to be the best compromise.Patients with MVD receiving primary PCI or urgent postfibrinolysis PCI on the culprit artery will need risk stratification and further mechanical revascularization with PCI or surgery. Older age, impaired LV function, and comorbidity are associated with a higher surgical risk.,
