2015年*县人民医院医疗质量与安全分析会议2012015 5年十年十一一月月报告告构构架架患者安全合理用药危急值医疗安全（不良）事件医疗安全医疗质量病历质量分析住院患者超30天管理科教工作成功案例一、医疗质量一、医疗质量病历现状病案首页及续页入院记录病程记录出院（死亡）记录告知书医嘱病历书写要求诊断填写不一致/不全药物过敏栏不填/血型乱填出院情况乱填手术栏漏填/手术分级不符主诉缺陷既往史不全遗漏阳性体征及主要阴性体征缺辅助检查记录入院时间前后不统一缺首次病程记录缺主治/主任查房记录主治/主任查房雷同入院/术后未连续3天书写病程抢救记录不完整会诊无分析记录使用抗生素无记录缺手术记录术后病程记录过简/不及时缺出院记录诊疗经过笼统过简出院医嘱交代不清楚无授权委托书无入院知情告知书无高值耗材同意书无医生/患者签字楣栏填写不完整无滴数（包括输血医嘱）无上级医师签字打印不全开立不规范病历顺序乱错别字多病历空项多病历质量分析病历空项多病史主要问题统计医生科室职能部门医院工作量大缺乏责任心理论基础差惰性思想疏于管理未及时审核执行力差质控人员未履行职责未与绩效挂钩病病历历书书写写质质量量差差未定期召开
