口腔颌面外科病历书写口腔颌面外科病历书写李志强李志强学 习 内 容病史采集病历书写专科检查病历定义病历定义 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历意义病历意义医疗过程的全面记录医师对病人的诊断依据体现医院的医疗质量，医师的业务水平医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据病历书写病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。口腔颌面外科门诊病历书写口腔颌面外科门诊病历书写 注意主诉、现病史、既往史、注意主诉、现病史、既往史、检查记录、诊断和治疗处理的检查记录、诊断和治疗处理的 记录，应逐项书写，力求系统、记录，应逐项书写，力求系统、完整。完整。口腔颌面外科门诊病历书写口腔颌面外科门诊病历书写注意培养临床思维能力注意培养临床思维能力 首先
