降低给药错误风降低给药错误风险持续质量改进险持续质量改进P(确定活动计划）o降低住院病人给药错误率o时间2013、7、112、31P(分析现状)o一、一、2013年年1-月月住院病人给药错误发生率统计如下统计如下P(分析现状)o一、一、2013年1-月月住院病人给药错误发生率统计如下统计如下注：给药错误发生率为注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（211636）100%确定目标制定目标的依据o患者需求o相关文献o现状调查结果制定目标的依据制定目标的依据o政策要求原 因 分 析解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析 用用 药药 错错 误误 管理因素管理因素薄弱环节督导不到位其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度要因确认1、认知因素o低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。o责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。要因确认o2
