1、护理不良事件的管理陕西省中医医院 雷芳护理不良事件的概念 n 根据 医疗事故处理条例 的内涵护理不良事件的正确表述是： 由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反了操作规程或技术水平低而发生的对病人直接或间接产生了影响护理不良事件的类型n 护理意外：跌倒、烫伤、误吸、窒息、管路滑脱n 并发症n 护理给药缺陷n 医疗器械设备原因n 院内感染n 其它相关不良事件 :保卫、信息医疗事件的分类n 潜在不良事件n 无伤害不良事件n 轻度伤害不良事件n 中度伤害不良事件n 重度伤害不良事件n 极重度伤害不良事件安全、质量、管理三者的关系n 安全 -基石n 质量 -保障n 管理 -依据专家的观点n 美
2、国患者安全研究专家卡罗尔基欧汉： “医疗事件很少是因为个人原因产生的，通常是基于一个体系，并且有许多人为因素的参与 ”说明问题的源头在于整个科室护理安全系统出现问题n 2010年 7月：中华工商时报刊出 “围产期母婴安全管理 ”研讨会上专家透露 :在中国与护理有关的医疗不良安全事件中有 68是可以预防的 20.7是不可预防的，另有 11.3难以给出准确的判断防范措施 -科学管理积极构建安全文化关注高危因素加强关键环节注重专业技术的培训完善应急预案与实际演练增强风险管理意识制定科室危机管理预案一、 积极构建安全文化n 从错误中学习是病人安全的第一步n 不良事件是挖掘错误的最重要资源n 主动报告时
3、错误浮出水面的重要途径n 强化所有工作人员的质疑精神n 积极转变观念：报告多少不代表机构安全的程度n 努力创造宽松的内外部环境n 提升系统的安全性二、 关注高危因素n 高危环节的控制：交接班、医护合作性环节、新药新技术应用环节n 高危时段警示：繁忙、下班前交接班、节假日n 高危人群培训：轮转护士、新上岗人员、情绪状况不良、业务能力及沟通能力欠缺者n 高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识，法制观念淡薄三、加强关键环节n 压疮 :评估全面、规范n 管路：规范操作维护流程、标识醒目管路提示n 药品：杜绝混放、毒麻管理、双人核对n 坠床、跌倒 :评估全面、交接认真、教育到位n 交接：严格交接制度n 识别 :两种以上识别
