北京市超转人员医疗保险手工报销医疗费用审批表.docx

北京市超转人员医疗保险手工报销医疗费用审批表参保单位：参保单位社保登记证号：申报单位：审核日期：单位：姓 名性 别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊定点医院申报单位社保登记号本次报销前，门诊大额年度累计支付金额门诊申报金额发生费用时间天 数申报时间医保内金额医保拒付金额报销费用类别住院申报金额入院时间出院时间住院天数医保内金额医保拒付金额收费单据张数拒付单据张数医 保 基 金 支 付大额互助资金(门诊)支付本次支付金额医保不予支付金额自付一小计年度内累计支付金额统筹基金支付本次支付金额年度内累计支付金额大额互助资金(住院)支付本次支付金额自付二小计年度内累计支付金额退休人员补充医疗保险支付本次支付金额自费小计年度内累计支付