工伤认定送达地址确认书用 人单 位单位名称法人（或负责人）姓名送达地址联系电话受伤职工姓名送达地址联系电话备 注申请人是受伤职工的近亲属、代理人（经授权委托）、用人单位（代领），也可以填写申请人的送达地址和联系方式。告知事项1、工伤认定期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；2、如果送达地址不确切，或不及时告知变更后地址，使工伤认定法律文书无法送达或未及时送达，申请人将自行承担由此产生的法律后果。提交人： 年 月 日
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