杭州市工伤职工配置辅助器具确认书.doc

杭州市工伤职工配置辅助器具确认书 杭劳鉴确字（ ） 号姓名性别贴近期免 冠相 片身份证号事故时间伤残部位工伤认定编号鉴定编号及等级工作单位联系电话居住地址联系电话市民邮箱申请人意见申请人签字：年 月 日劳动能力鉴定委员会确认意见项目：1、髋离断大腿假肢；2、大腿假肢；3、小腿假肢：4、足部假肢；5、肩离断假肢；6、上臂假肢；7、前臂假肢；8、部分手假肢；9、假手指；10、矫形器（颈）11、矫形器（腰）；12、矫形器（胸）；13、矫形器（大腿）；14、矫形器（小腿）；15、矫形鞋；16、轮椅；17、拐杖；18、假眼；19、眼镜；20、助听器；21、假牙。经审核，确认该职工可以配置第 项（单、双）辅助器具。职工应持本确认书到与统筹地社会保险