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申请书参考样式：医疗事故争议技术鉴定申请书（本申请书内容仅供申请人参考之用,请勿在本样板上直接填写）顺德区卫生和计划生育局：一、申请人的基本情况包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号码、联系电话及申请人与患者的关系。二、有关事实事件的经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程，要求事实清楚，证据确凿，有理有据。三、具体鉴定请求现_(患者或代理人姓名)认为因_（医疗机构名称）在_(患者姓名)诊断治疗过程中存在过错，致使患者病情进一步加重。现请求贵局向佛山市顺德区医学会医疗事故技术鉴定办公室申请对患者_医疗事故争议案进行医疗事故争议技术鉴定，请对以下鉴定要求作出鉴定：该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？ 申请人签名： 申请日期：