1、不孕症,1,目的要求,掌握不孕症定义和辨证论治熟悉不孕症的病因病机熟悉不孕症的西医病因及诊断检查步骤熟悉不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。,2,定义,生育期的女子，婚后夫妇同居2年，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者 原发性不孕，古称“全不产”。曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者 继发性不孕，古称“断绪”。,3,定义,绝对性不孕症：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。,4,育龄夫妇妊娠率：,6个月内60%,6个月内60%,9个月内80%,1年内85-90%,2年内95%,5,不
2、孕症发生率：,育龄夫妇约 10-15% 不育,6,夫妇双方的不孕因素,7,沿革,周易首载“不孕”之名。素问骨空论： “督脉为病，女子不孕。”,8,沿革,神农本草经： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”金匮要略： “亦主妇人少腹寒，久不受孕。” 千金要方有“全不产”和“断绪”之分别。,9,沿革,诸病源候论：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” 朱丹溪的格致余论： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 、“女涵男” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。,10,沿革,广嗣纪要指出“五不男”、“
3、五不女”等不孕因素。景岳全书妇人规：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。傅青主女科：从肝肾论治不孕。,11,五种男性生殖器官病证，指天（或天宦、天阉）、漏、犍、怯、变（或人痾）。岛居随笔：“人有五不男：天、犍、漏、祛、变也。”天者，阳痿不用。犍者，割去外生殖器。漏者，精寒不固，常自精泄。怯者，举而不强。变者，体兼男女，俗名二形、阴阳人。 病名，妇科五种病症统称，指螺（或骡）、纹（或纹阴）、鼓（或鼓花）、角（或角花）、脉五种病症。万全广嗣纪要择配篇：“五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺蛳样，旋入内；二曰文，阴户小如箸头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，尖削似角
4、；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁始至，或不调，或全无。”前四种为先天生理缺陷而致无生育能力；后者若为月经不调，难于孕育，或可用中药治疗调整月经。,12,孕育机理,男精壮 女经调 胞络通真机时,13,脏腑气血和调,肾 气 盛,天 癸 成 熟,男子精气溢泻（男精壮）,女子任通冲盛，月事以时下（女经调）,氤氲之时，阴阳和,两神相搏，合而成形,胚 胎 结,胎 居 子 宫,14,15,病因病机,肾气不足，冲任气血失调,16,先天不足后天失养,素体虚弱饮食劳倦,天癸不充,冲任失调,情志所伤,经产留瘀房事不洁淫邪致瘀,虚衰,不能相资,阻滞不畅,不能摄精成孕,瘀滞胞宫,肾虚,痰湿内阻,肝气郁结,不孕
5、,脾虚,17,诊断,女方检查步骤（一）询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。（二）临床表现：定义,18,（三）检查：1、体格检查、妇科检查2、不孕症特殊检查（1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。（2）输卵管通畅试验（经净后37天进行）（3）免疫因素检查，如：抗精子抗体（4）宫腔镜、腹腔镜（5）必要时作CT、MRI检查,19,什么是抗精子抗体,抗精子抗体（AsAb）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子
6、结合，而致不孕。上述的几种情况，即属于精子免疫性不育。女性生殖道，特别是子宫体内的巨噬细胞，在AsAb阳性时便把精子当作“异物”识别并大肆进行吞噬。正常情况下，女性的血液中是没有AsAb的，但在上述特殊情况下，女性机体对精子、精液这一抗原进行“自卫”，“一家人不认识一家人”，引起免疫系统产生抗体。而在男性，则是自身产生“自卫”，引起自己的免疫系统产生抗体，导致“自相残杀”，使精子难以生存。,20,21,22,23,辨证论治,辨：脏腑、气血分：寒、热、虚、实治疗重点：温养肾气，填精益血，调理冲任、补益气血,24,一、肾虚 （1）肾气虚,妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；肾气
7、虚证。舌 脉：舌淡，苔薄，脉沉细。治疗法则：补肾益气，温养冲任。方 药：毓麟珠（景岳全书） （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）,25,（2）肾阳虚,妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；肾阳虚证。舌 脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。方 药：温胞饮（ 傅青主女科 ）或右归丸,26,（3）肾阴虚,妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；肾阴虚证。舌 脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。治疗法则：滋肾养血，调补冲任。方药：养精种玉汤 (傅青主女科),27,二、肝
8、郁,妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；肝郁证。舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。治疗法则：疏肝解郁，理血调经。方 药：开郁种玉汤(傅青主女科),归芍苓术附丹花粉,28,开郁种玉汤傅青主女科 白芍养肝平肝 当归养血 白术、茯苓健脾宁心 香附行气解郁 丹皮、天花粉泄郁火，润燥生津,妊娠禁用,29,百灵调肝汤 百灵妇科当归、白芍养血活血柔肝 枳壳、青皮、川楝子 疏肝理气解郁 通草、王不留行、皂角、牛膝行水活血通经 栝楼宽胸利气化痰 全方有疏肝养肝，调经助孕之功。 此型尤强调配合心理疗法,30,三、瘀滞胞宫,妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，
9、经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛门坠胀不适，性交痛。 舌 脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩治疗法则：活血化瘀，温经通络。方 药：少腹逐瘀汤医林改错,归芎芍、茴姜桂、失笑没药钱（元胡）,31,三、瘀滞胞宫 （兼证）,瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀，用血府逐瘀汤。兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。熟地黄（酒蒸）6钱，当归身（酒洗）3钱，川芎3钱，香附子（炒）6钱，吴茱萸3钱，官桂2钱，熟艾2钱。（四物欠芍，附萸艾肉）,32,33,四、痰 湿,妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；痰湿证。
10、舌 脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。方 药：苍附导痰丸,34,转归与预后预防与调护,强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。,35,医案选,袁某，女，初诊时间：2014年3月27日。 主诉：结婚多年，5次妊娠均以失败告终。 现病史：在荆务工的四川万州邓必权、袁德会夫妇，2011年两人结婚，持续数年，袁女士5次妊娠均以失败告终，在我院确诊为宫腔粘连，邓必权弱精并酗酒厉害。医疗团队以我院特色疗法对其夫妇同查同治，没多久，袁德会第六次怀上了宝宝。2015年10月3日顺利分娩一男孩。,36,结语,不孕症是世界难题，强调三级预防是难点之一；查因诊断是难点之二；难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。,37,38,
