不参与调解确认书（立案前后、双方当事人、法院或工作室均适用）我方与 纠纷一案，我方不参与佛山市三水区劳动争议诉调对接工作室开展的委派调解。不参与调解的理由如下：此致 佛山市三水区人民法院（或佛山市三水区劳动争议诉调对接工作室）当事人签名或盖章： 年 月 日
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