泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表.docx

泰安市基本医疗保险谈判药品使用备案表姓 名性别年龄工作单位或家庭住址身份证号码人员类别职工医保 居民医保是否异地就医是否参保地县（市、区）联系电话就医类别住院就诊医院：定点药店：门诊慢性病就诊医院：定点药店：参保人（或监护人）签字：以上内容由参保人或监护人填写疾病诊断确诊时间年 月 日药品通用名药品商品名规格/包装药品使用起始时间年 月 日定点医疗机构意见治疗方案（含治疗时限及赠药方案）：药品用法用量：医师签字（章）： 医院医保办盖章： 年 月 日