1、显微血管减压术围手术期电生理评估中国专家共识摘要 随着显微血管减压术 ( MVD) 在我国的广泛开展 ,围手术期神经电生理监测技术也不断 发展。 为进一步提高我国 MVD 围手术期监测的规范性 ,特发布本专家共识。 本共识从适应证、刺激 和记录方法、术中评估和预警、影响因素及临床应用推荐 5 个方面提出了建议 ,并对 MVD 术中神经电 生理监测方案的选择及记录要求提出了推荐性意见 ,供正在开展或准备开展术中监测的医师参考。 一、概述 显微血管减压术 (microvascular decompression,MVD)实施过程中 ,颅神经存在损伤风险。 术中神 经系统监护 (intraopera
2、tive neuromonitoring)又称术 中神经电生理监测 (intraoperative neurophysiological monitoring)能够在麻醉状态下 ,根据运动和感觉传 导系统电生理信号的改变、脑皮质生物电的变化及 脑部血液灌注的情况 ,客观有效地评估患者的神经 功能状态。 在手术过程中早期监测到可逆的神经功 能紊乱 ,根据预警信息及时采取有效措施 ,可防止永 久性神经损伤的发生。 此外 ,神经电生理技术也越 来越多地运用于神经系统损伤的术前诊断支持、术 中监测及术后疗效评估。 在 MVD 术中 ,神经电生理监测有助于提高手术治疗的有效率和安全性。目前 MVD 围手
3、术期常用的神经电生理监测技 术包括脑干听觉诱发电位 ( brainstem acoustic evoked potential,BAEP)、脑干三叉诱发电位 (brainstem trigeminal evoked potential,BTEP)、躯体感觉诱发电 位 ( somatosensory evoked potential, SSEP ) 、 肌 电 图、异常肌反应 (abnormal muscle response,AMR)、ZL反应 ( ZL response,ZLR) 等。二、 BAEP 听力减退是 MVD 的常见并发症之一 13 。 其 原因包括机械损伤 (压迫、撕裂、剪切、牵
4、拉 )、缺血 性损伤 (内听动脉痉挛 4 )及热损伤 (电凝热灼 伤 56 )。 术中 BAEP 可以为手术团队提供早期预 警 ,及时提醒术者调整操作使神经组织恢复功能并 避免进一步损伤 7 。 BAEP 头皮记录电极根据脑电图国际 1020 系 统进行放置 ,通常以头顶电极 ( Cz) 为阳极 ,耳垂或 耳屏前 ( Ai、 Ac) 为阴极。 通常可以记录到 5 7 个波 峰向上的波形 ,用罗马数字进行标记 8 。 由于 I、 III、 V波较为稳定 ,常用于术中监测。 每个峰的潜伏 期为刺激开始到波峰的时间 ,单位为 ms。 这些波形 分别与脑干听觉通路上的特定解剖部位相对应 : I波对应耳
5、蜗神经远端 ,II波对应耳蜗核和耳蜗神 经近端 ,III波对应上橄榄核 ,IV波对应外侧丘系 , V波对应中脑下丘 ,VI波对应内侧膝状体 ,VII波对应 听觉皮质。 除了反映听觉通路的传导 ,BAEP 还可 以提供脑干功能的相关信息。 虽然对通过头皮记录 的 BAEP 的起源和确切机制仍然存在争议 ,无法仅 根据 BAEP 的变化精确定位到特定结构 ,但有临床 证据表明 ,BAEP 是手术操作引起听觉通路改变和 功能障碍的高度灵敏的指标 ,其波形变化可以作为 传导通路功能变化的直接证据。 因此 ,BAEP 仍然 是耳蜗神经监测的重要手段。BAEP (一 )适应证 三叉神经、面神经、前庭蜗神经
6、、舌咽神经、迷走 神经、副神经、舌下神经MVD5,7,9 。BAEP ( 二 ) 刺激和记录方法 1.刺激强度 :术中监测通常选用宽带交替性咔 嗒音。 刺激强度可根据个人术前听阈及手术室记录 环境综合决定。 使用足够刺激强度来获取诱发电位 的最大波幅 ,通常采用的刺激强度为 60 70 dB 正 常听力级 (normal hearing level, nHL);若术前存在 听力下降 ,则需要增强为 90 100 dB nHL。 对侧耳 使用 30 35 dB nHL 的空白音干扰以消除骨传导的 交叉反应。BAEP 2.刺激频率 :在记录环境允许的情况下 ,尽量选 择较高的刺激频率。 通常为 2
7、0 50 Hz,且不采用 10 Hz 的倍数以避免干扰。 如果得到的 BAEP 波幅 较低或难以记录 ,可以降低刺激频率。 手术全程选 择相同的频率进行刺激。 为了消除手术室电噪声 ,通常将信号叠加数百次以获得稳定可靠的波形。 3.记录电极和带通 :根据脑电图国际 1020 系 统进行摆放。 标准摆放部位中 ,通道 1 为头顶电极 到同侧耳垂或乳突 (CzAi/ Mi),通道 2 为头顶电极 到对侧耳垂或乳突 (CzAc/ Mc)。 还可以选择通道 3 即患侧耳垂或乳突到对侧耳垂或乳突 (AiAc 或 MiMc),以及通道 4 即头顶电极到非头部电极 (Cz Nc)如头顶电极到颈椎(CzCv2
8、)。 由于 BAEP 的潜 伏期很短且波幅较小 ,时间单位设置为 ms( 扫描时 间为 1015 ms),灵敏度为 0 10 2 V/ 格。 系统 带通设置 ,低通滤波为 10 100 Hz,高通滤波为 1 5003 000 Hz。BAEP ( 三 ) 术中评估及预警 术中监测时 ,采用自身对照的方式比较术前基线和术中波形。 麻醉诱导和体位摆放完毕后 ,首先 取得包含明确和稳定波形的基线数据 ,并在整个手 术过程中使用相同的刺激参数进行记录。 BAEP 监测指标包括 I波、 III波和 V波的潜伏 期和波幅 ,还可以监测 I III峰间潜伏期、 I V峰 间潜伏期、 IIIV峰间潜伏期及 V/
9、I波幅比 10。 目前尚无统一、绝对的正常波形数据标准和报 警标准。 预测术后是否会发生听力减退不能仅依赖 单个数值 ,而应根据多项指标综合判断 11 。 其中 ,进行性的潜伏期延长和 ( 或 ) 波幅降低被认为具有 重要临床意义 ,任何 10%的潜伏期延长或 50%的 波幅变化应积极查找原因。 同时 ,需考虑全身情况 如脑脊液循环变化的影响 12 。 BAEP 在预测术后 听力减退方面灵敏度较高 ,但特异度相对较低 13 。BAEP ( 四 ) 影响因素 1.麻醉 :BAEP 通常不容易受到全身麻醉药的影 响 ,麻醉药引起的潜伏期短暂延长并不具有临床 意义。 2.体温 :体温降低可引起潜伏期
10、和峰间潜伏期 的明显延长 ,且该变化随体温降低幅度的增加而加大 14。 此外 ,BAEP 容易受到手术室内各种电器设备 的干扰。BAEP ( 五 ) 临床应用推荐 1.在脑干相关手术中 ,BAEP 的记录有助于评估 总体脑干功能 ( 3 级证据 ,C 类推荐 ) 。 2.在大脑后循环有可能受损的手术中 ,BAEP 的 记录有助于评估总体脑干功能 (3 级证据 ,C 类 推荐 ) 。 3.在桥小脑角手术及面神经、前庭蜗神经相关 的手术中 ,BAEP 的记录有助于评估前庭蜗神经功 能 ( 3 级证据 ,C 类推荐 ) 。 4.MVD 术中 V波消失是术后听力减退的特定 指标 ,其预测灵敏度较高 ( 3 级证据 ,C 类推荐 ) 。 5.术中 BAEP 出现 V波波幅下降 50%且恢复 差 ,强烈提示术后听力减退 ( 3 级证据 ,C 类推荐 ) 。
