北京市基本医疗保险转外就医备案表 姓名性别年龄 人员类别 身份证号码工作单位 本市住址 联系人 联系电话 本市转出定点医疗机构 转诊疾病诊断 转入异地定点医疗机构 级别 转入异地医院详细地址邮编联系电话 转诊原因及病情摘要(本市转出医院填写)： 医生签字: 年 月 日 患者签字： 年 月 日 本市转出定点医院意见： 盖章 定点医院经办人签字： 年 月 日 区医保经办机构意见：
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