教师产学研践习经历认定表.doc

教师产学研践习经历认定表基本信息姓名出生年月所在系部专业技术职务联系电话邮箱践习单位单位名称所属行业单位性质国有独资、股份制 、三资 、民营 、其它 单位地址导师/合作者职务/职称联系电话践习行业 简况相关行业的工作践习和技术应用、技术管理、技术服务的践习背景情况（对选择该践习单位及岗位说明具体理由）践习目标与任务根据学院和所在系部要求，要达到的践习目标和任务践习各个环节践习的具体任务、时间节点、工作形式与地点等践习完成情况及自我评价是否完成践习目标和任务，并取得哪些践习成果、行业资格证书或培训证书。对自身能力的提高及对改进教学的建议和设想等践习企业评议意见包括出勤、践习任务完成情况及综合评价践习企业有关方负责人签名：企业（盖章） 年 月 日所