1、新病历书写要求徐医附院医务处叶和清病历书写的总原则l (一 )注意保证病历的 真实性和完整性 l (二 )注意病历 符合法律 、 法规的要求l (三 )树立病历的 证据意识病历书写的总原则l (一 )注意保证病历的 真实性和完整性l (二 )注意病历 符合法律 、法规的要求l 不能揑造，不能涂改，不能出现拷贝错误。l 各类时限、各级签字、各种同意书l 缺某项病历记录内容l 病历记录不及时l 辅助检查报告单未归入病历里 。病历书写的总原则l(三 )树立病历的 证据意识 .现在作为医疗纠纷时的 原始证据 作用，及在医保医疗付费的 凭证 作用日显突出。 病历l 病历是医护人员在诊断工作中的一份l 全
2、 面 记录和总结l 是确定诊断及制定 治疗和预防 措施的l 依 据l 也是总结 医疗 经验 、充实 教学 内容和l 进行 科研 的重要资料病历l 完整的病历可深刻体现出 医疗质量 和 学术水平 的高低 l 因此医护人员必须以 极端负责 的精神和实事求是 的科学态度，严肃认真地书写病历基本要求（ 1）l1、病历必须用 蓝黑墨水 钢笔书写。l2、记录必须 字迹清晰 、字不出格、不跨行。无错别字、无自造字， 不允许有任何涂改。基本要求（ 2）l3、病历书写 使用中文和医学术语 ; 通用的外文缩写 (HBV); l 无正式译名 的症状、体征、疾病名称、药品名称可以使用外文。基本要求（ 3）l4、疾病诊断及手术名称依照 (ICD10)书写。或用教课书疾病名称。 基本要求 (4)l5、各项记录结束时应在右下角签全名，签名要能辨认 。l (病程记录签字不能移行 )
