加强医疗服务供方管理与费用控制.DOC

1、1加 强 医 疗 服 务 供 方 管 理 与 费 用 控 制切 实 维 护 参 合 农 民 的 利 益湖 北 省 卫 生 厅为 了 切 实 维 护 参 合 农 民 利 益 ，使 农 民 在 新 型 农 村 合 作 医 疗 制度 中 真 正 得 到 实 惠 ，保 证 合 作 医 疗 基 金 的 安 全 运 行 ，我 省 在 新 型农 村 合 作 医 疗 试 点 中 ，始 终 坚 持 将 加 强 对 医 疗 机 构 的 监 督 ，控 制医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 作 为 工 作 的 重 点 ，通 过 施 行 系 统 的 综 合 管理 措 施 ，较 好 地 控 制 了 医 疗 费 用 的

2、 不 合 理 增 长 。对 我 省 新 型 农 村合 作 医 疗 试 点 县 （市 ）两 年 医 疗 费 用 分 析 的 结 果 表 明 ，试 点 地 区2004 年 参 合 农 民 住 院 费 用 较 2003 年 增 长 3.73%，明 显 低 于 我 省 农村 地 区 消 费 价 格 指 数 增 长 5.8%的 幅 度 ；2005 年 乡 （镇 ）卫 生 院 住 院费 用 与 2004 年 同 期 相 比 明 显 下 降 。一 、 明 确 职 责 ， 建 立 监 管 和 费 用 控 制 的 长 效 机 制在 社 会 主 义 市 场 经 济 条 件 下 ，控 制 医 疗 费 用 的 不 合

3、 理 增 长 是一 项 十 分 艰 巨 的 任 务 。作 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 主 管 部 门 和具 体 实 施 者 ，我 省 各 级 卫 生 行 政 部 门 积 极 转 变 职 能 ，明 确 任 务 ，在对 定 点 医 疗 机 构 的 监 管 和 费 用 控 制 工 作 中 发 挥 了 重 要 作 用 。（一 ）强 化 卫 生 行 政 部 门 的 管 理 职 能 。在 新 型 农 村 合 作 医 疗 试点 工 作 中 ，各 级 卫 生 行 政 部 门 承 担 着 组 织 、管 理 的 重 要 职 责 。一 方2面 要 加 强 对 医 疗 卫 生 机 构 服 务 行

4、为 的 监 管 ，切 实 维 护 参 合 农 民 的利 益 ，保 证 合 作 医 疗 基 金 的 安 全 运 行 ；另 一 方 面 要 加 快 医 疗 机 构 的建 设 与 发 展 ，提 高 综 合 服 务 能 力 和 专 业 技 术 水 平 ，为 参 合 农 民 提供 更 好 医 疗 服 务 环 境 。在 如 何 正 确 把 握 供 需 双 方 的 利 益 关 系 上 ，我 省 始 终 坚 持 把 维 护 参 合 农 民 的 利 益 放 在 首 位 。各 试 点 县 （市 ）的卫 生 行 政 部 门 积 极 转 换 角 色 ，切 实 落 实 “管 卫 生 ”的 职 能 ，主 动 联 系试 点

5、 工 作 的 实 际 ，认 真 探 索 和 及 时 总 结 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增长 的 有 效 措 施 ，强 化 对 医 疗 机 构 的 监 管 ，保 证 合 作 医 疗 基 金 的 安全 运 行 。 （二 ）建 立 管 理 与 服 务 分 离 的 体 制 。为 了 防 止 因 利 益 关 系 而 弱化 对 定 点 医 疗 机 构 的 监 督 管 理 ，2004 年 ，根 据 省 政 府 的 要 求 ，各 试点 县 （市 ）都 将 乡 （镇 ）合 作 医 疗 经 办 机 构 从 乡 （镇 ）卫 生 院 中 分 离 出来 ，通 过 公 开 考 核 招 聘 经 办 机 构 人

6、 员 ，实 行 “异 地 委 派 ”，初 步 建 立了 以 县 （市 ）经 办 机 构 为 主 体 ，垂 直 管 理 的 合 作 医 疗 管 理 体 系 。由于 采 取 了 公 开 招 聘 、择 优 录 取 的 用 人 机 制 ，试 点 地 区 合 作 医 疗 经办 机 构 管 理 人 员 普 遍 具 有 年 纪 较 轻 、学 历 较 高 、综 合 素 质 较 强 的特 点 。老 河 口 市 公 开 考 核 招 聘 了 10 名 乡 （镇 ）经 办 机 构 管 理 人 员 ，并 实 行 了 异 地 委 派 ，收 效 显 著 ，年 内 共 查 处 乡 （镇 ）卫 生 院 和 村 卫生 室 违 规

7、 违 纪 事 件 85 起 ，为 合 作 医 疗 基 金 挽 回 了 2.48 万 元 的 损失 ，有 力 地 加 强 了 合 作 医 疗 的 管 理 。（三 ）建 立 动 态 管 理 的 机 制 。试 点 县 （市 ）均 建 立 了 定 点 医 疗 机构 的 审 批 制 度 。要 求 符 合 条 件 的 医 疗 机 构 要 与 经 办 机 构 签 订 合 同 ，3并 按 要 求 规 范 自 身 的 医 疗 服 务 行 为 ，控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理 增 长 。经 办 机 构 通 过 建 立 定 期 考 核 制 度 ，对 定 点 医 疗 机 构 实 行 动 态 管 理 ，对 于

8、不 遵 守 合 作 医 疗 管 理 制 度 ，费 用 控 制 不 力 ，医 疗 质 量 欠 佳 ，群众 意 见 较 大 的 机 构 ，将 取 消 其 定 点 医 疗 机 构 资 格 ，促 使 定 点 医 疗机 构 必 须 加 强 内 部 管 理 ，提 高 医 疗 服 务 质 量 。二 、 采 取 有 效 措 施 ， 切 实 控 制 费 用 不 合 理 增 长建 立 健 全 相 关 制 度 ，规 范 定 点 医 疗 机 构 的 医 疗 服 务 行 为 ，做到 合 理 用 药 、合 理 检 查 和 病 人 的 合 理 分 流 是 控 制 医 疗 费 用 不 合 理增 长 的 重 要 措 施 。（一

9、 ）规 范 医 疗 服 务 行 为 。为 了 规 范 定 点 医 疗 机 构 的 医 疗 服 务行 为 ，试 点 之 初 ，我 省 就 制 定 了 湖 北 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 基本 用 药 目 录 。明 确 规 定 参 合 农 民 使 用 基 本 用 药 目 录 外 的 药 品 费 用比 例 要 控 制 在 总 药 品 费 用 的 10% 15%范 围 内 ；要 求 定 点 医 疗 机 构对 参 合 农 民 使 用 的 高 档 药 品 、特 殊 检 查 、特 殊 治 疗 必 须 实 行 事 前审 批 制 度 ，在 征 得 参 合 农 民 同 意 后 ，签 订 知 情 同

10、 意 书 。对 住 院 费 用实 行 一 日 清 单 制 ，让 病 人 明 明 白 白 消 费 。丹 江 口 市 对 各 级 定 点 医疗 机 构 使 用 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 本 用 药 目 录 内 药 品 的 比 例 、可 报销 的 范 围 、可 报 销 的 比 例 均 做 出 了 明 确 规 定 ，超 比 例 、超 范 围 的 费用 均 由 定 点 医 疗 机 构 自 身 承 担 ，通 过 这 种 风 险 共 担 的 机 制 来 切 实控 制 医 药 费 用 的 不 合 理 增 长 。（二 ）探 索 不 同 的 费 用 管 理 模 式 。我 省 积 极 探 索 不 同 的

11、医 疗 费用 管 理 模 式 ，努 力 建 立 控 制 医 药 费 用 不 合 理 增 长 的 长 效 机 制 。如4当 阳 市 对 本 市 发 病 率 最 高 的 13 个 病 种 实 行 了 单 病 种 付 费 ，使 该 市的 住 院 费 用 处 于 全 省 的 最 低 水 平 ；谷 城 县 对 参 合 农 民 住 院 费 用 实行 了 费 用 总 额 控 制 ，以 基 线 调 查 的 住 院 费 用 为 基 础 ，规 定 参 合 农民 住 院 费 用 增 长 率 不 得 高 于 当 地 消 费 价 格 指 数 增 长 的 幅 度 ，超 出部 分 由 定 点 医 疗 机 构 承 担 ；公

12、安 县 规 定 ，在 乡 （镇 ）卫 生 院 住 院 补 偿金 额 未 达 到 本 次 住 院 实 际 发 生 医 药 费 用 总 额 50%者 ，定 点 医 疗 机构 必 须 为 其 保 底 补 偿 到 50%，在 县 级 医 疗 机 构 、县 以 上 医 疗 机 构 住院 的 分 别 按 30%、20%进 行 保 底 补 偿 。省 卫 生 厅 及 时 总 结 推 广 了 这些 经 验 ，要 求 各 试 点 县 （市 ）要 逐 步 对 本 地 区 发 病 率 最 高 的 前 20 种疾 病 实 行 单 病 种 付 费 ，要 对 定 点 医 疗 机 构 实 行 费 用 总 额 控 制 ，要通

13、过 保 底 补 偿 ，维 护 参 合 农 民 的 利 益 。（三 ）引 导 病 人 合 理 分 流 。由 于 不 同 级 别 医 疗 机 构 的 住 院 费 用存 在 较 大 地 差 异 ，因 此 ，积 极 引 导 病 人 合 理 分 流 ，充 分 利 用 基 层 卫生 资 源 ，不 仅 使 参 合 农 民 能 够 就 近 获 得 医 疗 卫 生 服 务 ，也 是 控 制医 疗 费 用 不 合 理 增 长 的 重 要 措 施 。我 省 各 试 点 县 （市 ）都 结 合 本 地实 际 ，调 整 了 不 同 级 别 医 疗 机 构 住 院 费 用 补 助 的 起 付 线 和 补 助 比例 ，通

14、过 发 挥 经 济 杠 杆 作 用 ，促 使 参 合 农 民 主 动 选 择 基 层 医 疗 机构 。同 时 ，引 入 竞 争 机 制 ，允 许 病 人 在 县 内 自 由 选 择 定 点 医 疗 机 构 ，促 进 定 点 医 疗 机 构 通 过 降 低 费 用 ，提 高 服 务 质 量 来 吸 引 病 人 。各试 点 县 （市 ）均 建 立 了 严 格 的 县 外 转 诊 制 度 ，防 止 “小 病 大 治 ”的 现象 发 生 。2005 年 ，我 省 对 试 点 县 （市 ）的 评 估 结 果 表 明 ，试 点 县 （市 ）参 合 农 民 在 各 级 医 疗 机 构 间 的 流 向 逐 渐

15、 趋 于 合 理 ，在 乡 （镇 ）卫 生5院 住 院 治 疗 的 病 人 有 了 明 显 增 加 ，达 到 了 46.28%，基 本 做 到 “小 病不 出 乡 ，大 病 不 出 县 ，疑 难 重 症 才 到 大 医 院 ”。（四 ）支 持 和 鼓 励 中 医 药 进 新 型 农 村 合 作 医 疗 。在 我 省 制 定 的新 型 农 村 合 作 医 疗 用 药 目 录 中 ，将 中 药 饮 片 、自 制 中 成 药 、中 医适 宜 技 术 纳 入 到 合 作 医 疗 补 偿 的 范 围 ，要 求 试 点 县 （市 ）要 制 定 相关 政 策 ，扩 展 中 医 药 服 务 的 领 域 。公

16、安 县 明 确 提 出 参 合 农 民 住 院费 用 中 ，中 医 诊 疗 和 中 药 费 用 达 到 30%以 上 参 合 患 者 的 补 偿 比 例可 以 提 高 5 个 百 分 点 。神 农 架 林 区 根 据 当 地 的 天 然 药 材 丰 富 和 农民 容 易 接 受 传 统 医 药 的 特 点 ，乡 、村 定 点 医 疗 机 构 用 自 采 自 种 的中 草 药 为 群 众 治 病 ，受 到 了 参 合 农 民 的 好 评 。三 、 加 强 监 督 与 审 核 ， 杜 绝 基 金 管 理 上 的 漏 洞定 点 医 疗 机 构 在 费 用 审 报 中 存 在 的 不 规 范 行 为

17、，不 仅 会 损 害参 合 农 民 的 利 益 ，也 是 造 成 医 疗 费 用 增 长 的 重 要 因 素 。我 省 通 过逐 步 建 立 和 完 善 合 作 医 疗 基 金 的 审 核 、监 督 制 度 ，较 好 了 杜 绝 了基 金 管 理 上 的 漏 洞 。（一 ）建 立 合 作 医 疗 基 金 的 三 级 审 核 制 度 。在 合 作 医 疗 基 金 管理 中 ，我 省 建 立 了 参 合 农 民 补 偿 资 金 由 定 点 医 疗 机 构 初 审 合 作医 疗 经 办 机 构 复 审 财 政 部 门 复 核 的 三 级 审 核 制 度 ，要 求 县 级 经办 机 构 对 定 点 医

18、 疗 机 构 报 送 的 参 合 患 者 住 院 核 销 凭 证 、住 院 费 收据 等 资 料 进 行 严 格 的 核 审 ，如 果 发 现 定 点 医 疗 机 构 有 不 合 理 或 违规 的 费 用 ，则 直 接 从 结 算 费 用 中 扣 除 ，由 定 点 医 疗 机 构 自 行 承 担 ，促 使 定 点 医 疗 机 构 规 范 自 身 行 为 ，主 动 参 与 费 用 控 制 工 作 。6（二 ）完 善 民 主 监 督 机 制 。通 过 实 行 “公 开 、公 示 ”的 制 度 ，使 参合 农 民 明 确 了 自 身 享 有 的 权 利 与 义 务 、基 金 补 助 的 范 围 和

19、方 式 、合 作 医 疗 基 本 用 药 目 录 和 基 本 医 疗 服 务 的 价 格 ；通 过 每 月 将 参 合农 民 补 助 情 况 在 乡 （镇 ）卫 生 院 、村 卫 生 室 和 村 民 小 组 张 榜 公 示 ，广 泛 地 接 受 群 众 的 监 督 ；各 试 点 县 （市 ）还 公 布 了 举 报 电 话 ，通 过 电视 、报 纸 等 媒 体 公 布 合 作 医 疗 基 金 使 用 及 结 余 情 况 ，充 分 发 挥 了广 大 农 民 群 众 的 民 主 监 督 作 用 。有 关 调 查 数 据 表 明 ，我 省 95.37%的 参 合 农 民 家 庭 在 调 查 中 表 示

20、 他 们 对 合 作 医 疗 基 金 使 用 的 安 全 放心 。（三 ）健 全 综 合 评 估 体 系 。为 了 及 时 监 测 、掌 握 新 型 农 村 合 作医 疗 试 点 工 作 的 进 展 和 医 疗 费 用 变 化 情 况 ，我 省 建 立 了 “两 月 一 分析 、半 年 一 自 查 、一 年 一 评 估 ”的 检 查 评 估 制 度 。一 是 省 合 作 医 疗 办 公 室 每 两 个 月 对 各 试 点 县 （市 ）按 规 定 上 报的 相 关 数 据 进 行 一 次 分 析 ，动 态 监 测 各 试 点 县 （市 ）参 合 农 民 的 就医 流 向 、费 用 支 出 和 补

21、 助 水 平 等 情 况 ，加 强 对 各 地 试 点 工 作 的 指导 。定 期 上 报 和 分 析 相 关 数 据 制 度 的 建 立 ，也 促 使 大 多 数 试 点 县（市 ）的 合 作 医 疗 管 理 人 员 变 被 动 为 主 动 ，逐 步 掌 握 了 通 过 对 日 常报 表 数 据 的 分 析 ，及 时 发 现 和 解 决 问 题 的 技 能 。二 是 要 求 各 试 点 县 （市 ）每 半 年 按 全 省 的 统 一 方 案 对 参 合 农 民的 医 疗 费 用 、定 点 医 疗 机 构 的 服 务 质 量 、合 作 医 疗 基 金 管 理 等 情况 进 行 一 次 自 查

22、评 估 ，省 合 作 医 疗 办 公 室 随 机 抽 查 ，督 促 各 地 做好 自 查 工 作 ，并 根 据 发 现 的 问 题 制 定 整 改 措 施 。7三 是 省 卫 生 厅 每 年 组 织 相 关 专 家 对 各 试 点 县 （市 ）运 行 情 况 进行 一 次 全 面 评 估 。2004 年 8 月 ，我 们 组 织 专 家 对 2003 年 启 动 试 点工 作 的 8 个 试 点 县 （市 ）的 971户 ，4058 名 农 民 进 行 了 入 户 调 查 。2005 年 7 月 ，又 组 织 专 家 对 14 个 试 点 县 （市 ）进 行 了 系 统 的 评 估 ，重 点

23、抽 查 了 各 级 定 点 医 疗 机 构 的 4226 份 病 历 ，对 参 合 患 者 与 非 参合 患 者 的 同 种 疾 病 进 行 了 多 方 面 的 对 比 分 析 。对 阑 尾 炎 手 术 费 用分 析 结 果 显 示 ，我 省 试 点 县 （市 ）参 合 农 民 的 医 疗 费 用 与 非 参 合 农民 基 本 一 致 ，医 疗 质 量 较 2003 年 有 一 定 程 度 的 提 高 。每 年 一 次 的系 统 评 估 ，对 于 规 范 运 行 机 制 ，完 善 相 关 政 策 ，提 供 了 可 靠 的 依 据 。由 于 影 响 医 疗 费 用 增 长 的 因 素 十 分 复 杂 ，因 此 ，我 省 虽 然 在控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长 方 面 进 行 了 一 些 探 索 ，取 得 了 一 定 的 效果 ，但 控 制 医 疗 费 用 不 合 理 增 长 仍 然 是 一 项 长 期 的 、艰 巨 的 任 务 ，我 们 将 结 合 实 际 ，积 极 进 取 ，努 力 解 决 试 点 工 作 中 存 在 的 问 题 ，促进 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 可 持 续 发 展 。