1、问诊 （ inquiry）n 是 医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。n 是 病史采集 （ history taking）的主要手段。n 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。n 采集病史是医师诊治疾病的 第一步 。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。n 通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括： 疾病的发生、发展情况 诊治经过 既往健康状况、曾患疾病情况问诊（ inquiry）问诊的方法和技巧n 从礼节性的交谈开始n 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问n 避免暗示性提问和逼问n 避免重复提问，注意系统
2、性、目的性n 避免使用有特定意义的医学术语n 及时核实不确切或有疑问的情况问诊的内容n 一般项目（ general data）n 主诉（ chief complaints） n 现病史（ history of present illness） n 既往史（ past history）n 系统回顾（ review of systems）n 个人史（ personal history）n 婚姻史（ marrital history）n 月经史（ menstrual history） 和生育史（ childbearing history）n 家族史（ family history）一般项目n 姓名n
3、 性别n 年龄n 民族n 婚姻n 籍贯n 职业n 工作单位n 住址n 病史陈述者及可靠程度n 入院日期n 记录日期主 诉n 是患者本次就诊 最主要 的原因n 是患者感受 最主要 的痛苦或 最明显 的症状或体征n 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间现病史n 是 病史中的主体部分n 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。现病史的采集n 起病情况与患病的时间n 主要症状的特点n 病因与诱因n 病情的发展与演变n 伴随症状n 诊治经过n 病程中的一般情况既往史n 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。n 包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。n 包括居住或生活地区的主要传染病和地方病系统回顾n 呼吸系统n 循环系统n 消化系统n 泌尿系统n 造血系统n 内分泌系统与代谢n 神经精神系统n 肌肉骨骼系统
