淄博市工伤职工康复申请表.doc

枣庄市工伤职工康复申请表单位名称：（公章） 工伤认定书编号：姓名公民身份号码一寸近期免冠彩色照片性别工伤时间认定时间伤残部位工伤类别职工联系电话（送达结论）职工联系地址（送达结论）单位联系电话（送达结论）单位联系地址（送达结论）工伤职工本人申请申请康复。 申请延长康复期，历次康复确认结论书编号： 。 本人签字 ： 年 月 日用人单位意见同意申请康复。 同意申请延长康复期。经办人： 单位（章）联系电话： 年 月 日医疗康复专家意见不需康复。同意康复，康复期个月。 不需延长康复期。同意延长康复期个