异地就医登记备案表.docx

异地就医登记备案表姓名性别险种职工医保城乡居民医保人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员其他临时外出就医人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭地址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）转往地区（市、州）温馨提示1跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定，参保地规定的 基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关 政策。2办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人员根据病情、居住地、交通 等情况，自主选择就医地开通的跨省联网定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参 保地异地就医管理要求选择跨省联网定点医药机构就诊。3到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省 份和新疆生产建设兵团。4异地急诊抢救人员视同已备案。5未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构