1 “区 块链+”金融科技企业或机构认定申请表一、申请机构基本信息1.企业（机构）名称：2.住所：3.法定代表人：4.注册日期：5.统一社会信用代码：二、项目概况 2 三、申请材料1.法定代表人身份证明 法定（授权）代表人签署的申请书（按需提供）2.营业执照或社会团体法人登记证书 3.缴存货币出资的银行原始单据、经银行盖章的银行流水单 4.当年（或上一年度）向税务主管部门税前加计扣除备案的申报表 5.技术成员的学历学位复印件、劳动合同复印件等 6.“区块链+”金融科技研发或应用项目证明材料 7.“区块链+”金融科技相关自主知识产权及核心技术证明材料（按需提供） 8.承诺书（原件） 9.其他 ：四、联系人资料1.联系人： 2.联系电话： 3.邮箱地址：申请单位声明：我单位承诺提供的所有信息及证明材料真实有效，并愿意承担不实信息的一切后果。申请企业（机构）公章：法定（授权）代表人签名： 3 年 月 日 五、审核意见“区块链+”金融科技企业或相关机构认定评审小组评审意见：年 月 日六、专家签名 4 年 月 日备注：此表需提交一式两份，并盖章。
