医师定期考核表（简易程序）.doc

医师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名性别出生年月年 月照片学历毕业学校工 作单 位参加工作时间 年 月医师资格证书 编 码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业 情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录好 为 录 良 行 记 受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研 技术成果良 为 录 不 行 记违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗 事故情况 个 人 述职医师申请简易程序考核理由本人签字 年 月 日执业机构评审意见执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见复