天津市口腔医院临床试验机构 GCP-QX-SOP-011-FJ-021医疗器械临床试验主要研究者声明项目名称申 办 方资金来源 申办方 研究科室自筹 其他 您及您的家庭成员、或者您们作为法人的公司与申办公司(厂商)是否有财务往来?否 是,请说明:您是否为申办公司(厂商)的管理人员或学术指导人员? 否 是,请说明:您是否为该试验用医疗器械器械在科学、财务、法律方面的顾问或者发言人? 否 是,请说明:您是否与申办公司(厂商)有任何合同,例如购买产品、供应原料、租赁等? 否 是,请说明:您是否指定您的学生或其他下属人员获得申办公司(厂商)的赞助? 否 是,请说明:无利益冲突声明您在上一年度参加申办公司(厂商)组织的活动的次数? 参加国际会议: 次 参加国内会议: 次到申办公司(厂商)参观及授课: 次项目负责人承诺经研究讨论,我科室作为天津市口腔医院临床试验机构的专业科室,愿意并有能力承担此医疗器械临床试验项目,并保证严格按照 GCP、试验方案及其他有关文件的规定,保护受试者权益,保证试验数据的科学、真实、可靠,确保试验按期完成。并承诺,在开展本项目的同时,无与该试验用医疗器械目标适应症相同的在研项目。特此声明!科室名称:主要研究者:日期: