1、附件 2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表医疗机构（盖章）患者姓名 性别 民族身份证号码 出生日期工作单位 职业住址 联系电话入院时间 出院时间 门诊时间病种伤病情及救治简况申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）附： 病历资料； 医疗机构盖章的医疗机构收费票据； 医疗机构费用汇总清单医疗费用 总额：人民币￥ 元本栏由医疗机构填写已付费用人民币￥ 元，其中：责任人： 元；生育保险： 元；工伤保险 元；基本医疗保险： 元；大病保险： 元；道路交通事故社会救助基金： 元；城市流浪乞讨人员专项救助基金： 元；红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金： 元；公共卫生经费：
2、 元；商业保险： 元厦门市医疗救助基金： 元；自费： 元；其他（说明）注：以上信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请说明仍欠费用人民币￥ 元申请补助医疗费用金额合计人民币￥ 元大写：开户行本栏由医疗机构填写收款帐号帐号患者身份确认情况无身份证明，无责任承担机构或人员、无抢救治疗经费的病人。身份明确但无力缴费患者此栏由医疗机构填写，并附相关证明材料本栏由患者填写本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。患者或家属签名（手印） 年 月 日民政部门审查意见：(公 章) 年 月 日基金管理办公室审查意见：(公 章) 年 月 日财政部门审批意见：(公 章) 年 月 日备注：填写说明：在内符合情况打
