广东省特困人员生活自理能力评估表.docx

广东省特困人员生活自理能力评估表 市 县（市、区） 乡镇（街道） 年 月姓名性别年龄身份证号户籍地址居住地址联系电话基本生活情况集中供养 分散供养有监护人的：监护人姓名 ，与特困人员关系 有亲属照顾的：亲属姓名 ，与特困人员关系 健康良好 一般 一般疾病： 重病：残疾情况无 一级 二级 三级 四级残疾类型肢体 智力 精神视力 听力 语言自理状况吃 饭：能 否 穿衣：能 否上 下 床：能 否 如厕：能 否室内行走：能 否 洗澡：能 否老年人能力评估情况无 能力