泰州市基本医疗保险转外就医备案表姓名性别出生日期参保类别职工医保 居民医保 身份证证件号码省社会保障卡号单位名称联系电话转入地区_省_市（转入就诊医院必须为就医地医保定点医疗机构）临床诊断病情摘要 经治医生： 年 月 日医院意见 医院签章： 年 月 日参保地经办机构意见： 经办人： 审批人： 年 月 日温馨提示：（1）按国家政策要求，参保人转外就医备案到就医地，转
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