1、太原市城镇居民参加基本医疗保险个人登记表居民医保编号 姓名身份证 出生日期 性别照片民族 联系电话 健康状况 良好 一般 差人员类别普 通 成 年 人 普 通 未 成年人 成年人中享受低保 未成年人中享受低保 成年人中的重度残疾人 未成年人中的重度残疾人 低收入家庭 60 周岁以上者户 籍 区(县市 ) 街道 社区现住址 区(县市 ) 街道 小区 楼 号身 份 家 务 曾自谋职业 学龄前儿童 小学生 初 中 生 高 中 阶段 姓名 市医保卡编号 选 择 首 诊 定 点 医 疗 机 构 名 称首诊医院名称（一级医院名称或二级医院名称）医院编号备 注：本人或委托人签字： 社区街办签字：填表时间:
2、年 月 日注 ： 1. 居民医保编号暂不由个人填写。2.身份证必须填写公安机关新编的 18 位身份证号，未成年人填写户口本上的 18 位身份证号。3.所有参保人可选用其亲属的市医保 IC 卡内余额缴费。同时提供持卡人的身份证、市其它 医保 IC 卡原件以及复印件。太原市城镇居民医疗保险个人登记表填写须知各位居民：为了使城镇居民顺利实现基本医疗保险的参保登记，使我们能更方便、快捷的为您提供服务，要求每一位居民要认真填写此表，否则将直接影响到您的缴费。1、“相片” 一栏：您需提供近期免冠一寸彩照两张，背面填写本人姓名，一张贴 于登记表上，一张交给社区贴在诊疗手册上。2、“联系电话”一栏：请您准确填
3、写常用电话。3、未成年人为 18 周岁（包括 18 周岁）以下人员。4、“人员类别”一栏：您只能选择一项填写。如您是重度残疾人，需提供残疾证原件及复印件；如您是低保对象需提供低保证原件及复印件；低收入家庭 60 周岁以上的老年人（现指低保对象），需提供民政局的相关证明及复印件。5、“身份” 一栏：“ 曾自谋职业”指原来是自谋职业，现在是年老体弱或残疾等没有固定收入的居民；“学龄前儿童 ”指未上小学以前的孩子；“高中阶段”为高中生、中 专生、技校生。6、“选择首诊定点医疗机构名称”一栏：居民可选择任意一所居民医保首诊定点医院。2012 年度城镇居民参保缴费明细表金额：元/年参保对象 合 计 中央补助 省补助 市补助 区补助 个人负担普通成年人 420 132 54 27 27 180对低收入家庭 60 周岁以上的老年人（现指低保对象）420 162 84 87 87 0丧失劳动能力的重度残疾人 420 162 84 87 87 0成年低保人员 420 162 84 47 47 80普通未成年人 280 132 54 27 27 40未成年的重度残疾人 280 137 59 42 42 0未成年低保人员 280 137 59 32 32 20
