广东省异地就医生育保险登记备案表.docx

广东省异地就医生育保险登记备案表参保人姓名身份证号码联系电话人员类别职工 职工未就业配偶其他：登记类别新增变更职工未就业配偶姓名（选填）职工未就业配偶身份证号码（选填）是否符合国家生育政策是 否已生育子女无 1名2名 3名其他_转往省（市、区）地区(市、州)县（区）产前检查选定医院备案时间1.计划生育 预计日期： _年_月_日2.产前检查 预计日期： _年_月_日3.生育 预产期： _年_月_日本人被委托人 签名填表日期备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同备案至就医所在地。2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3.本人承诺上述事项属实。经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：