1、流病复习提纲 第一章 绪论（流行病学简介） 1、 流行病学概念 ： 研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。 定义要点：人群观点；研究对象包括所有疾病、健康促进；以研究疾病分布为起点；研究病因及流行因素；预防疾病；消灭疾病；既是一门实用医学又是一门方法学。 2、 流行病学发展： 学科形成前期（希波克拉底、威尼斯港检疫法、英葛朗特） 学科形成期（英 James Lind、英 Jenner、法国革命、 John Snow） 学科发展期（现代流行病学） 3、 我国流行病学成就： 伍连德博士 鼠疫、苏德隆 血吸虫 4、 流行病学的研究方法
2、 方法 观察法 实验法 数理法 研究类别 横断面研究、生 态学研究、监测 队列研究、 病例对照研究 临床试验 现场实验、社区干预 理论流行病学 方法流行病学 性质 描述流行病学 分析流行病学 随机对照试验 非随机对照试验 作用 产生假设 检验假设 验证假设 5、 流行病学研究的重要观点 ： 群体；对比；概率论；社会医学观；多病因论观点。 6、 流行病学用途： 描述疾病或健康状态及其分布特点；探讨疾 病病因与影响流行的因素；疾病诊断、治疗与防制的效果评价；揭示疾病完整自然史；疾病预防和健康促进；卫生决策和评价。 第二章 疾病的分布（ 结合实习讲义 ） 1、研究疾病分布的意义 （ 1）研究疾病的流
3、行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可提供病因、问题或假设的线索。 （ 2）通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。 （ 3）对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防治、保健对策及措施提供科学依据。 2、研究疾病分布常用的测量指标 测量指标 率和比 发病指标 死亡指标 率、比、构成比 发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率（家庭二代发病率） 死亡率、病死率、生存率 2.1 发病指标比较 （ 复习实习讲义，加深理解 ） 发病指标 定义 公式 发病率 表示在一定期间内，一定人群中某病 新病例 出现的频率
4、。 发病率 = 一定期间内某人群中某病新病例数 /同时期暴露人口数 K K 100， 1000，或 10000万 罹患率 和发病率一样，是人群新病例数的指标。通常多指在 某一局限范围、短时间内 的 发病率 。观察时间可以日、周、旬、月为单 位。 罹患率率 = 观察期内某病新病例数 /同时期暴露人口数 K K 100， 1000，或 10000万 患病率 是指某特定时间内总人口中某病新旧病例 所占的比例，也叫现患率。 患病率 = 某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数 /同期的平均人口数（被观察人数） K K 100， 1000或 10000万 感染率 是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，
5、某病现有感染者人数所占的比例。 感染率 =受检者中阳性人数受检人数 100 续发率（家庭二代发病率） 易感接触者中发病的人数（二代病例） 占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率。 续发率 = 一个潜伏期内 易感接触者中 发病人数 （即二代病例数） / 易感接触者总人数 100 计算不包括原发病例 备注 1、 影响患病率升高的因素包括：病程延长未治愈者的寿命延长新病例增加（即发病率增高）病例迁入健康者迁出易感者迁入诊断水平提高报告率提高 2、 影响患病率降低的因素包括：病程缩短病死率增高新病例减少（发病率下降）健康者迁入病例迁出治愈率提高 3、 当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间
6、内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系 是： 患病率 =发病率病程 (P ID) 2.2 死亡指标比较 （ 复习实习讲义，加深理解 ） 死亡指标 定义 公式 死亡率 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。 死亡粗率、死亡专率 死亡率 = 某期间内（因某病）死亡总数 /同期平均人口数 K K 100， 1000，或 10000万 病死率 表示一定时期内（通常为 1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。 病死率 =某时期内因某病死亡人数 /同期患某病的病人数 100 或 病死率 =某病死亡率 /某病发病率 100% 生存率 指接受某种治疗的病人或患某病的人中
7、，经若于年随访（通常为 l、 3、 5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。 n 年生存率 =随访满 n 年尚存活的病例数 /随访满 n年的病例数 100 3、 疾病流行的强度 分类 定义 备注 散发 某种疾病的发病率呈 历年的一般水平 ，各病例间在 发病时间和地点方面无明显联系 的散在发生称散发。 1、因该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发。 2、有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。 3、有些传播机制不容易实现的传染病可出现散发。 4、某些长潜伏 期传染病也易出现散发。 暴发 暴发是指在一个局部地区或集体单位中， 短时间内 突然有 很多相同的病人 出现 流
8、行 某病在某地区显著超过该病历年的（散发）发病率水平时称流行。 大流行（ pandemic) 4、 疾病的三间分布 分布形式 人群分布 时间分布 地区分布 特征 1、年龄分布（横断面分析、出生队列） 2、性别分布 1、短期波动 2、季节性：严格的季节性、季节性升高、无1、疾病在不同国家及一个国家 内各地区的分布 2、疾病的城乡分布 3、职业分布 4、种族和民族分布 5、婚姻和家庭状况 6、社会阶层 7、行为 季节性 3、周期性 4、长期趋势 3、疾病的地区聚集性 4、地方性疾病（自然地方性、统计地方性、自然疫源性） 备注 地方性疾病的判断 1、该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。 2、在其
9、他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。 3、迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。 4、人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。 5、除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。 第三章 病因与因果推断 一、 病因及病因模型 1、 病因概念的发展：迷信阶段 （鬼神、上帝、天意） 朴素唯物主义阶段（金木水火土气） 生物学病因萌芽阶段（活的传染物、人；病原物、环境、宿主；机体、生物、物质、社会） 2、 病因概念 (risk factor)：指使疾病发生概率即危险升高的因素，一般称为危险因素。 3、 病因分类 分类根据 类别 解释 必要性 必要病因 指引起某
10、疾病发生不可缺少的因子 促成病因 又称促成因子或充分病因，是存在时可能导致某病发生的概率增加，但该病发生时并非一定具有该因素 来源 宿主病因 遗传因素、免疫状况、年龄与性别、种族、性格、气质和精神心理状态、行为因素 环境病因 生物因素、物理因素、化学因素、社会环境因素 4、 病因模型 病因模型 定义 特点 备注 生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑 。 1、 三角模型 （宿主、病因、环境） 2、 轮状模型 （遗传内核；宿主；生物环境、理化环境、社会环境） 病因网络模型 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后顺序串起来构成一条病因链，多
11、个病因链交错联接起来就形成一张病因网。 1、给出寻找病因的大致方向，具体问题需具体讨论。 2、告诉我们在流行病学研究中从哪些角度 来寻求病因。 5、 病因研究三部曲： （ 1） 建立病因假设（描述性研究：横断面、生态学） （ 2） 检验病因假设（分析性研究：病例对照、队列研究） （ 3） 验证病因假设（实验法：临床试验、社区干预、现场试验） 二、 因果推断的逻辑方法 1、假设演绎法：演绎推理、归纳推理 2、 Mill 准则：求同法、求异法、同异并用法、共变法、剩余法 3、因果性实验中的对照法则 三、 因果关系的推断标准 1、 疾病与暴露因素关联的形式 类别 虚假关联 人为关联 间接关联 继发关
12、联 因果关联 定义 指本来两事件间不存在统计学上的关联，但在研究过程中，由于没考虑到设立 对照组、对照组选择不当、观察指标不客观、样本的代表性不强或其他偏倚存在，造成研究因素与疾病间的虚假关联。 通常由混杂偏倚造成 如果病因 (暴露 )E与疾病 D存在统计学关联，只说明 E 与 D 的关联排除了偶然性 (随机误差 )的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除系统误差的干扰，以及确定暴露 E 与疾病 D 的时间先后关系 特点 主要由选择偏倚和信息偏倚造成 混杂偏倚：必须是所研究疾病的独立危险因子；必须与研究因素(暴露因素 )有关；一定不是研究因素与研究1、必须排除虚假关联和间接关联
13、2、 空间相伴存在，时间先后相随。因果关联的联系方式有：单因单果、单因多果、多因单果、多因多果 疾病因果链上的中间变量 备注 1、误差：测得值和真实之间的偏差，包括随机误差、系统误差 2、随机误差：抽样误差、随机测量误差 3、系统误差（偏倚）：选择偏倚、信息偏倚（可致虚假关联）、混杂偏倚（可致间接关联） 2、 因果关系推断进程 提出假设 排除偶然 排除虚假 前因后果 E 与 D 有统计关联否 有偏倚否 有时间先后否 3、 常用的因果推断标准 （ 1） 关联的时间顺序：如果怀疑病因 X 引起疾病 Y，则 X 必须发生于 Y 之前 （ 2） 关联的强度：一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能
14、性就越大。关联强度的指标有 OR， RR 等。 （ 3） 关联的可重复性：指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。 （ 4） 关联的特异性 （ 5） 剂量 -反应关系 （ 6） 因素与疾病分布的一致性 （ 7） 关联生物学的合理性： （ 8） 相似性 （ 9） 实验证据 上述标准必须满足关联的时间顺序和广义关联强度（关联的强度、剂量 -反应关系、分布一致性），广义关联强度只要具备三个中的一个条件即可。满足上述标准越多，因果关联的可能性就越大。但若有些指标不满足，也不能否定因果关联的存在。 第四章 描述 性研究 1、 概念： 利用已有的资料或特殊调查的资料，描述疾病或健康状况三
15、间分布的特征 ,进而提出病因假设和线索。 2、 特点： （ 1） 客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。 （ 2） 是因果关系探索过程中的第一步 （ 3） 一般事先不设对照组，但是分析过程中可以分组进行比较 （ 4） 揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索 ,而不能据此下因果关联的结论 3、 描述性研究的类型（见表） 类型 概念 目的用途 调查方法 特点 局限性 个例调查 是对个案调查或病家调查，是对个别发生的病例、病例的家属及周围环境的流行病学调查 对病 例进行调查 ;总结疾病分布特征；核实诊断并进行护理指导 ;掌握当地疫情 ,为疾病监 访问和现场调查
16、 人口学资料、发病资料、生物标本 无对照和人群相关资料 病例报告 也称个案报告，是对某种罕见病的单个病例或少数（ 5个以下）病例的病情、诊断及治疗中发生的特殊情况或经验教训的详尽临床报告 发现新的疾病、提供病因线索 ;阐明疾病和治疗的机制 ;介绍疾病不常见的表现 研究对象发生偏倚；危险因素有偶然性 病例分析 是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计分析并得出结论，属于回顾性研究范畴 评价某种治疗、预防措施效果； 发现病因线索；分析疾病的临床表现特征 偏倚较多；可比性难以保证 现况调查 在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及变量有关的资料，以描述疾病或健
17、康状况的分布及与疾病分布有关的因素。 1、掌握目标群体中疾病或健康状态的三间分布 (测量指标以患病率为主 ) 2、发现病因线索 3、适用于疾病的二级预防 4、评价疾病的治疗效果 5、用于疾病监测 6、为研究和决策提供基础性资料 面访 信访 电话访问 自填式问卷调查 体格检查和实验室检查 网上调查 1、 在时序上属于横断面研究，一般不 设立对照组 2、 不能得出有关因果联系的结论 3、 一般不用于病程比较短的疾病 1、信息偏倚、选择偏倚 2、质量控制方法 随机化 提高应答率 0.8 进行预调查 统一培训 统一调查方法 控制偏倚 复查 生态学研究 在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，在收集疾
18、病和健康状态以及某因素的资料时，不是以个体为观察和分析的单位，而是以群体为单位 。 1、 提供病因线索 : 慢性病病因学研究、探讨环境因素与疾病或健康状态间的关系 2、 评估人群干预措施的效果 1、生态比较研究 2、生态学趋势研究 1、 生态学谬误 2、 无法将特定个体的暴露与疾病状 态联 系 起来。 3、 存在混杂因素 附注： 1、 现况调查定义的理解： （ 1） 时点或时期： 越集中越好 ,不宜间隔太长。 （ 2） 人群： 研究开始时一般不设对照组；测量指标以患病率为主 ,发病率为辅；定期重复进行现况调查 ,可以得到发病率资料。 （ 3） 分布： 不能确定暴露与疾病的时间顺序 :只能为因果
19、联系提供线索；以下因素例外：不会发生改变的暴露因素，如性别、种族、血型、基因等。 2、生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生态学谬误。 3、 普查与抽样调查的 比较 调查类型 普查 抽样调查 定义 在特定时点或时期，对特定范围内（某地区或某种特征人群）的全部人群（总体）进行调查 通过抽样方法，对特定时间、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本人群的调查结果来推论其所在 总体的情况 （疾病或健康状态等的分布特征） 适用情况 1、 有足够的人力、物力和设备，用于疾病的早期发现、诊断和治疗 2、
20、所普查的疾病患病率较高 3、疾病的检测方法不很复杂，试验的敏感性和特异性较高 代表性：人群特征、时间特牲、地区特征 优点 1、研究对象为目标人群的全体成员，确定调查对象容易 2、不存在抽样误差 ,可以全面描述疾病的分布特征 3、可以发现人群中的全部病例 4、通过普查可以普及医学卫生知识 1、省时间，省人力、物力、财力 2、工作易于做得细致，调查精度较高 3、可作为其他调查研究方法中的质量控制方法 缺点 1、工作量大 ,工作人员多 ,工作不易细致 ,质量难以控制 2、调查期限短 ,调查对象多 ,漏查难免 4、耗人力、物力、财力 5、不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病 1、设计、实施、资料分
21、析较普查复杂 重复或遗漏不易被发现 2、患病率太低的疾病也不适合抽样调查 3、对于变异过大的材料 和需要普查普治的情况不适合用抽样调查 备注 抽样方法 1、单纯随机抽样：抓阄、抽签、随机数字表、计算机随机选择 2、系统抽样：排序、定抽样距离、定起、按抽样距离抽样 3、分层抽样：分层、层内随机抽取样本 4、整群抽样：以群为抽取单位、群的抽取用随机抽样 5、多阶段抽样：从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）；从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样） 第五、六章 队列研究 病例对照研究 （结合实习讲义） 队列研究 比例对照研究 概念 将一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪
22、其 各自的结局，比较各组之间结局发生率的差异，从而判断该因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。（暴露：接触过某种物质、具备某种特征或行为。暴露可以是有益的、也可以是有害的。） 是按照有无所研究的疾病或某卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往（疾病或出现某卫生事件前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。 基本原理 1、根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组或高剂量组和低剂量组。 2、 随访一定时间，比较各组之间预期研究结局 (outcome)发生率的差异，研究暴露因素
23、与研究结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究。 选择一组患所研究疾病的病人，再选一组健康人或未患该病但具有可比性的的个体作为对照组，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，比较两组中各因素的暴露差异，以研究暴露与疾病之间的关系。 特点 1、时间上是前瞻性的：开始观察时未知疾病状况 2、属于观察性研究 3、研究对象按是否暴露或暴露程度不同分组 4、由“因”及“果”：暴露 疾病，能确定暴露与疾病的因果联系 5、要设立对照 1、属于观察性研究 2、设立对照 3、由果寻因 4、论证强度 :不能验证病因 应用 1、检验病因假设 2、评价预防效果 : “人群的自然实验” 3、研究疾病自然史 : 床阶段
24、 4、观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系 1、探索、研究疾病或健康状态等事件发生的影响因素； 2、深入检验某个病因假说 3、疾病预后因素研究； 4、临床疗效影响因素研究 类型 前瞻性队列研究 历史性队列研究 历史前瞻性队列研究 非匹配病例对照 匹配病例对照 设计实施要点 1、 确定研究暴露因素 2、 确定研究结局 3、 研究现场 和人群（暴露人群、对照人群） 4、 样本量 5、 资料的收集和随访 1、提出假设 2、确定研究因素 3、选择研究对象（病例、对照） 4、样本量估计 5、调查 资料整理分析 1、资料整理表：四格表、人时 2、率的计算：累积发病率、发病密度、标化死亡比 3、暴露和疾病的
25、关联分析：相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度、人群归因危险度百分比 1、整理四格表 2、检验 : 检验病例组与对照组的暴露率有无统计学上的显著差异 3、计算暴露与疾病的联系强度 OR 及其可信区间 常见偏倚 1、 选择偏倚 2、 失访偏倚 3、 信息偏 倚 4、混杂偏倚 1、选择偏倚 2、信息偏倚 3、混杂偏倚 优点 1、一般不存在回忆偏倚 2、可以得到发病 /死亡率，计算 RR 3、病因和疾病的时间顺序合理，检验假说能力较强，一般可以证实病因联系 4、有助于了解人群疾病自然 1、工作量相对较少，相对省力、省钱、省时间，易于进行，出结果快 2、可同时对一种疾病的多种病因进行研究 3、适合对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究；特别适合对罕见病的研
