1、平顶山市城镇职工基本医疗保险定 点 零 售 药 店 申 请 书申请单位 申请时间 平顶山市劳动和社会保障局统一印制填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：1、 药品经营企业许可证和营业执照副本；2、 药品经营质量管理规范(GSP)认证证书；3、零售药店法定代表人和负责人的身份证明；4、从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书，执业注册证书；5、药品经营目
2、录(按照河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；6、药品监督和价格管理部门监督检查合格的证明材料；7、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；8、劳动保障行政部门规定的其他材料。五、本申请书由申请单位填报，一式两份，审核批准后，审核部门和申请单位各保存一份。药店名称营业执照号 法人代表所有制形式 店堂面积单位地址 邮政编码联系人 联系电话药品经营许可证号 单位开户银行及账号药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其他人员数人员构成合 计申请内容（申请单位印章）法人代表签字 年 月 日劳 动保 障行 政部 门审 查意 见（印章）年 月 日
