1、循证医学课程设置与诊断学课程衔接情况本教研室在循证医学实践教学过程中，整合了临床诊断学的教学资源，创建了临床医学生“临床诊断案例分析 循证评价” 联合教学新模式，通过修订教学大纲，改进教学内容和教学方法，组织集体备课和试讲，旨在提高临床学生的自主学习能力和创新能力，提高其综合素质，培养出更多的创新型人才。一、课程介绍循证医学是 20 世纪 90 年代初兴起的一门新兴学科，是培养临床医学生科研能力和素质，提高临床科研思维能力的学科。随着循证医学在国内的普及和发展，循证医学理念在临床实践上的指导作用越来越受到人们的重视。将循证医学引入至临床医学实践操作课程设计中，是一次临床实践教育的新型模式探索。
2、循证医学提倡将临床医师个人的临床实践经验与客观的科学研究证据相结合，强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，提出在临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。作为基础医学与临床医学之间的桥梁课程,诊断学可以看成是一门临床医学的工具课。在诊断学中学生学习诊断疾病的过程,也就是认识疾病发生、发展的过程。如何教会学生面对繁多的医学信息，合理利用相关研究结果,而为诊断学所用，仅凭与经验、推理进行临床实践的理论教学并驾齐驱的传统诊断学教学已经远远不能适应需
3、要。所以，作为医学生首先接触的临床课程诊断学,在医学生首次以医生角色接触患者的学习阶段, 有必要引入、贯穿循证医学，以适应现代的医疗模式,顺应全球医学的发展趋势,满足现代医学教育模式的需要。二、循证医学贯穿诊断学教学中的作用1.有利于帮助医学生建立正确的临床决策思维医学生学习诊断学是其行医生涯中第 1 次以医生的角色接触患者,第1 次要进行医生角色的思考,要学会如何进行临床决策。在这个关键的学习阶段引入循证医学概念,有利于帮助医学生建立正确的临床决策思维。提醒医学生在诊断学学习过程中积累个人经验的同时,强调采用新近取得的最佳临床科学研究证据,建立正确的诊断学思维模式，在此基础上作出科学的医疗方
4、案,为患者提供有效而合理的建议。循证医学在诊断学中的应用无疑将对培养医学生进行正确的临床思考带来深刻的影响。2.有利于帮助医学生合理应用社会医疗资源我们的卫生保健事业发展水平还很落后，医疗保险系统建设尚处于起步与探索阶段,诸多制度还不完善,这就要求临床医务工作者树立循证医学观念,在医疗实践中合理地、有效地使用有限的经费,为患者提供科学有效的决策。而诊断学中引入循证医学的概念,可以使医学生跨入临床的同时就牢固建立正确而完善的临床思维模式,培养医学生科学、良好的医疗实践行为,使之进入临床后能够合理应用社会医疗资源。3.有利于帮助医学生理解以患者为中心的临床决策作为医学生必须明确并在诊断学的学习中学
5、会这一原则的应用,如何在采集病史,全面查体之后,结合各种科学依据对患者病情作出判断,告知患者病情、即将采取的治疗方案以及相关的方方面面的内容。从某种角度来讲提倡推行循证医学是对患者与社会负责,同时也是对医务工作者本身的一种保护。三、循证医学在临床决策中的实施步骤循证医学在临床决策中的实施具体包括以下 4 个方面。1.确定一个需要回答的问题。教师在传授诊断学内容时,要启发医学生在进行采集病史、查体等诊断学内容学习的同时，不要仅仅机械地记录患者的叙述而完成病历的书写,而要将在诊断、病因等各方面的相关临床情况转换为可以回答的问题形式。2.通过各种手段寻找可以回答上述问题的最佳证据。在获取问题之后,教
6、师应该指导医学生通过各种手段包括充分利用 Cochrane 协作网和互联网的信息资源、图书馆检索、会议资料和专家通信等寻找可以回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料,使医学生也可以和世界同步,利用当今国际社会最先进、最有效、最真实可靠的医学研究成果。3.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床实用性。结合所有资料,教师要求医学生根据资料来源和可靠程度分级,依次评价各种证据的正确性,指导医学生结合临床具体情况,评价其作用的大小和临床实用性。4.对所做的工作进行评价,估计在实施以上步骤的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。教师带领医学生假设或模拟在临床上实施这些有用的结果,思考讨论这些
7、结果给患者带来的利弊,并练习告知患者病情的谈话方式及内容。对医学生所作的工作给予评价,提出可取之处及不足,以便改正。四、循证医学与临床诊断学相结合的教学模式1.理论与实践结合的教学安排首先,除了诊断学的理论学习,有必要安排 23 个学时的课程或讲座,进行循证医学理论的学习,使得刚进入临床的医学生对循证医学有理论上的认识。其次,在实践方面,除了病史询问、手法练习以外,建议补充病情告知、临床决策告知等相关内容的练习。在医疗实践以外,教师应该指导医学生学习如何应用 Cochrane 协作网和互联网的信息资源,如何进行文献检索等方法帮助诊断学的学习,了解与诊断学相关的各种医学期刊等相关内容,教会学生在
8、学习过程中应用循证医学的理论和方法。2.问题与答案结合的教学方法在诊断学教学中,强调培养以问题为中心的自学方式,针对具体患者提出临床问题;要启发学生将临床现象转变为问题,发现患者的某些异常时,应该在指导学生应用医学术语进行病历书写的同时,学会将其转化为问题,并记录下来寻求答案。这些问题有些可以通过讨论,利用现有的医学知识给出答案,但教师一定要强调所有答案的给出必须要有证据,所以,教师要引导学生利用各种手段寻求科学、全面的证据,并告知医学生临床上的各种具体情况以及实用性的大小和利弊。在循证医学指导下的教学特别注重对一个专题的综合考虑，尤其适合于临床实践教学。这种教学模式的出发点是提出问题，并需要
9、寻找一个有指导意义的答案，在这个教学过程的开始就将学生带进主动学习的轨道中去。首先让他们去查找一个问题的来龙去脉，前人认识这个问题的过程以及研究所得出的结论，通过运用所学过的统计学方法去分析这些结论的可靠性，按照循证医学的原则将结论进行分级，教导他们使用最好的有循证医学根据的结论来指导对某一疾病的治疗；其二在文献查找过程中，可以发现对某一问题的不同看法，使学生们认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，为日后的临床和基础研究工作打下基础。3.教师与学生结合的教学模式随着教学模式的改变,诊断学的教师不能完全占据课堂的主动权,而是在积极引导的同时,让医学生渐渐掌握部分的主动权,加强学生在教学活动
10、中的主导地位。教学方式的改变有助于这种教师与学生结合的实施。可以更多地采取讨论的形式,讨论如何高效率收集解决问题的最好研究依据,鼓励所有学生利用循证医学的思维来探讨诊断学的内容；讨论典型病例，制定科学临床决策。也可以采取角色扮演的形式，将研究结果用于指导角色扮演具体患者的处理,对进行的临床实践作出后效评价。使得医学生不但学会正确的思维方式和应该掌握的诊断学知识，同时还要体会患者的心理,体会对任何的临床决策患者具有决定权，树立以患者为中心的新的循证医学服务模式。总之，循证医学的具体概念已经成为医学界的主流思潮,这是临床医学发展的必然趋势。由于医学事业有特殊、复杂性和生命科学的严肃性,决定了医学人才必须是高素质的人才。只有具备了较高的医疗技术、良好的医疗道德的临床医师,才能肩负起人类健康的伟大事业。所以，在临床医学的工具课诊断学中引入循证医学的教育，帮助医学生在进入临床的第一时间学会利用现代医学所能获得的“最佳证据” ，以“患者为中心” ，结合自己现有的诊断学知识来解决医学问题,必将对其今后的医疗实践以及我国医疗水平的提高产生深刻的影响。相信将目前引领临床实践的循证医学思维融入临床教学中，会彻底改变目前学生学习的被动局面，冲击过时的灌输式的教学模式，开创临床教学的崭新局面。长沙医学院公共卫生学院流行病学与循证医学教研室
