工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 职工姓名性别出生日期年 月 日身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述 受伤害职工签字：（手印）申请事项： 申请人签字：年 月 日用人单位意见：经办人签字：
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