授权委托书样本.doc

授权委托书本人姓名 ，于 年 月 日发生事故（病亡），因故不能亲自办理工伤认定申请的相关事项。按照相关法律规定，特委托 作为我的委托代理人处理本人工伤认定相关事宜。 委托代理人的代理权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事项。对委托代理人在代理权限内实施的代理行为，本人均予认可，并承担相应的法律责任。本授权书于 年 月 日签字生效委托人（签字）： 身份证号： 联系地址： 联系电话：受委托人（签字）： 身份证号：联系地址： 联系电话： 备注：附委托人有效身份证复印件、代理人有效身份证复印件