南京中医药大学2016-2017学年上元堂博爱助学金审核表学 院班 级学 号姓 名性 别联系方式学 制政治面貌身份证号家 庭 住 址上学年度成绩课 程成 绩课 程成 绩平均分： 获奖情况学 年 自 评 报 告（包括学习品行情况、家庭经济情况、参加社会公益活动情况、在校综合表现等方面）班级评议班长签字： 年 月 日辅导员意见 辅导员签名： 年 月 日学院考核意见签字： 年 月 日（公章）
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