公共场所卫生许可证注销申请表单 位 名 称法人代表（或负责人）卫生许可证号地址联系电话/手机原审批许可项目申请注销原 因保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日经办人意见：_经办人签字：_ 年 月 日审批意见：_ 批准人签名：_ （盖章）
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