南昌县机关事业单位人员生育待遇审核表生育服务证号码: 结婚证编号: 出生证编号:发证机构: 发证机构: 发证机构:基 本 情 况女 方 情 况男 方 情 况个人编号姓 名身 份 证 号 码单 位 编 号单 位 名 称婚姻及生育、实施计生情况初婚再婚初育再育初婚再婚初育再育婚内实施计生:是 否家 庭 地 址联 系 电 话参加医疗保险情况已参加 未参加已参加 未参加异地就医原因异地就医医院名称异地就医医院级别1、常驻外地工作2、家住外地异地就医医院盖章处异地经办机构确认定点医院盖章处 三级 二级 一级单位对公账户开户名:开户行:女方男方单位审核意
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