特殊困难老年人探访关爱服务记录表.doc

特殊困难老年人探访关爱服务记录表年 月 日一、探访对象基本情况家庭住址 县 （市、区、旗） 乡镇（ 街道） 村 （居）是否居住在户籍所在地是 否被探访人姓名 联系电话紧急联系人联系电话是否残疾是 否残疾人证号是否独居、空巢是 否是否留守是 否是否失能是 否是否计划生育特殊家庭老年人是 否二、家庭基本情况序号姓名性别公民身份号码与户主关系健康状况是否为低保对象/特困人员户主23三、家庭生活条件饮水是否安全生活用电是否安全住房是否安全家庭每月收入（元）家庭每月领取养老保险、社会救助和社会福利补贴等情况四、已享受帮扶情况帮扶单位（组织）党政机关、群团组织