表4 淋巴水肿病人随访记录表.doc

表4 淋巴水肿病人随访记录表县（市） 乡（镇） 村 组 编号 姓名：性别：男=1，女=2 年龄：随访时间： 年 月 日一.一般情况：1. 血压： mmHg2. 脉搏： 次/分3. 体温： 二.患肢情况：1. 皮肤粗糙： 否=0，是=1 2. 皮肤苔藓样变：无=0， 有=1 3. 凹陷性水肿：无=0， 有=1 4. 溃疡：无=0， 有=1 5. 患肢畸形：无=0， 有=1 6. 淋巴管/结炎发作：无=0， 有=1 6.1 最近发作时间： 年 月 日 6.2部位：（左下肢=1，右下肢=2）