出国（境）政审表示范文本.docx

中国政法大学党员出国（境）保留（停止）党籍审批备案表单位 编号： 20 年 号申请事由：保留党籍 停止党籍姓 名性 别民 族出生年月籍 贯所在党支部学号/工号入党时间党籍状况正式/预备身份证号联系方式党费缴纳截止时间电子邮箱微信号QQ号前往地具体事由公派出国 因私留学 旅游 探亲其他 出国（境）定居申请停止党籍通讯地址国（境）内国（境）外国（境）内联系人姓 名与本人关系单 位职 务联系方式电子邮箱出国（境）起止时间年 月 日 年 月 日（请假 续请假）情况说明（行程计划、校内工作学习安排情况及费用承担情况等，可附页）