个人健康申报表.docx

附件4个人健康申报表姓名性别年龄身份证号码手机号码工作单位本人近14天内是否有以下情况：1、是否有发热、干咳、乏力、味觉嗅觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状？是否2、是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者？是否3、是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测？是否4、是否有国内中高风险地区（以当前国内疫情中高风险地区划分为准）居住史、旅行史或逗留史？是否5、是否有境外旅居史？是：_（国家/地区）否6、是否属于新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者的密切接触者以及密切接触者的接触者？是否7、是否有与境外、国内中高风险地区旅居史的发热/呼吸道病例有接触史？是否8、与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？是否9、是否有进口冷冻食品接触史？是否本人承诺；我将如实逐项填报健康承诺，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而