福州市参保人员异地生育报备表.doc

福州市困难群众医疗救助申请表申请人姓名身份证号码联系电话代理人姓名 身份证号码关系申请人户籍所在地县（市）区 乡镇（街道） 村（居）委会参保类型职工医保 城乡居民医保 未参保申请人开户银行银行账号申请人类别农村五保供养对象 城市“三无”人员低保对象建档立卡贫困人 重点优抚对象（含革命“五老”人员）计划生育特殊家庭 重度残疾人 需要强制治疗的重性精神病人等省、市政府规定的其他救助对象 低收入家庭60周岁以上老年人、未成年人和重病患者因病致贫家庭重病患者申请救助方式住院、特殊门诊救助一次性定额救助重特大疾病救助（恶性肿瘤 尿毒症 地中海贫血 先天性心脏病 急性白血病 血友病 再生障碍贫血)医疗保障经办机构审核意见受理人： 审核人：（盖章） 年 月